小腿中下段严重创伤的保肢手术救治

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摘要：目的总结与探讨小腿中下段严重创伤的保肢手术方法与临床疗效及经验。方法自2007年3月~2012年5月以来，对9例小腿中下段严重创伤患者，急诊手术行伤口清创，骨折复位内固定，游离移植对侧小腿内侧皮瓣闭合创面，利用皮瓣血管蒂桥接离断胫后动脉及伴行静脉重建血管恢复肢体血运。结果9例移植皮瓣全部成活，严重创伤肢体保肢均获成功，患者保留了一个即能行走负重又有感觉功能的肢体，未出现肢体创伤性软组织缺损及难治性感染等并发症。结论I期伤口清创，骨折复位内固定，应用显微外科技术采用对侧小腿内侧皮瓣游离移植闭合创面、皮瓣血管蒂桥接离断血管重建肢体血运的手术方法，对小腿中下段严重创伤的保肢手术救治临床效果肯定，简化了手术及缩短疗程，挽救肢体的同时并最大限度恢复肢体功能。

关键词：小腿；外科皮瓣；保肢；创伤；显微外科随着社会经济的发展，交通事故、工业外伤等高速度、高能量损伤因素致肢体严重创伤的病例越来越多。肢体严重创伤保肢治疗后遗留的广泛软组织缺损和严重的肢体感染是导致肢体延期截肢的常见原因[1]。所以对肢体严重创伤保肢治疗仍是临床难题。自2007年3月~2012年5月，我院应用I期伤口清创，骨折复位内固定，采用对侧小腿内侧皮瓣游离移植闭合创面、皮瓣血管蒂桥接离断血管重建肢体血运的手术方法，对9例小腿中下段严重创伤患者实行保肢手术救治，取得了满意效果。

1资料与方法

1.1一般资料本组9例患者中，男8例，女1例，年龄16~53岁，均为单侧。损伤原因均为局部直接暴力引起，时间1h~37h。伤后表现为小腿中下段伴有严重软组织损伤的开放性、粉碎性胫腓骨骨折，胫前、后动脉离断有缺损，足部有明显血运障碍，即胫腓骨的GustiloIIIC型损伤。

1.2方法

1.2.1积极术前准备，急诊手术治疗 手术探查可见胫前动脉及胫后动脉均离断，长段血管损伤、栓塞(见图1a)；肌腱、神经不同程度损伤；胫腓骨中、下段粉碎性骨折，肢体远端血运障碍。术中予伤口创面彻底清创，采用I期骨折复位内固定，修复相应损伤肌腱、神经；依据清创后伤口创面缺损情况及离断血管缺损情况，游离移植对侧小腿内侧皮瓣覆盖闭合创面（见图1b），利用皮瓣轴心血管蒂桥接离断缺损肢体主干血管胫后动脉及伴行静脉重建血管恢复肢体血供(见图1c)。部分病例伤口创面较大，由于对侧小腿内侧皮瓣切取有限未能完全覆盖创面，我们同时采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣转移覆盖小腿中下段前外侧创面，并用皮瓣内小隐静脉桥接离断缺损胫前动脉进一步重建肢体主干血管恢复肢体血供。

1.2.2术后皮瓣下伤口内安放负压引流管引流，短腿石膏托功能位固定制动，按血管吻合术后常规处理；密切观察肢体、皮瓣血运及伤口恢复情况，一旦出现皮瓣下积液、伤口裂开渗出，及时拆除部分缝合线、安放VSD通畅冲洗引流处理，感染控制、伤口情况改善后行伤口II期缝合。

2结果

本组9例移植皮瓣全部成活，严重创伤肢体保肢均获成功(见图1d)。8例患者术后出现皮瓣下积液、部分伤口裂开有渗出，经及时拆除部分缝合线、VSD通畅冲洗引流、伤口换药等处理，感染控制、伤口情况改善后经II期缝合，全部伤口均得到良好愈合。后期复查患者骨折均愈合，部分病例有踝关节不同程度僵硬、活动受限，未出现肢体创伤性软组织缺损及严重的复杂难治性肢体感染等并发症。全部病例治疗效果均达到了医患双方为保留一个即能行走负重又有感觉功能的肢体而共同追求的目标。

3典型病例

患者邓某，男，44岁。2011年11月18日伐木时树木倒下砸伤致左小腿下段严重创伤。在当地医院行伤口清创缝合、骨折夹板固定，因发现左足部皮温低、红白反应不明显，考虑血管损伤，术后30多小时由外省转入我院。检查见左小腿下段内外侧伤口存在、已缝合，伤口周围皮肤挫伤严重、张力较高、颜色变白，有淡黄色液体渗出并闻及臭味，左足部血运障碍存在。X线片表现为左胫腓骨下段粉碎性骨折。手术探查可见胫前动脉及胫后动脉均离断，胫前、后动脉长段血管损伤、栓塞，胫前肌腱及胫前神经离断，胫腓骨下段粉碎性骨折并有骨缺损，伤口附近皮肤坏死。手术彻底扩创，清除坏死失活组织。扩创后I期予骨折复位内固定及取髂骨植骨；修复损伤离断肌腱、神经；游离移植对侧小腿内侧皮瓣覆盖创面，利用皮瓣血管蒂桥接离断胫后动脉及伴行静脉；由于扩创后伤口创面较大、小腿下段前外侧创面存在，对侧小腿内侧皮瓣未能完全闭合创面，我们同时采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣转移覆盖小腿中下段前外侧创面，并用小隐静脉桥接离断胫前动脉。术后二块移植皮瓣完全成活，但皮瓣下出现积液、部分伤口裂开有渗出，经拆除部分缝合线、VSD通畅冲洗引流、伤口换药处理，伤口经II期缝合后愈合，左小腿严重创伤保肢手术救治成功。

6个月后复查，患者皮瓣修复良好，骨折已愈合，患者左踝关节出现不同程度僵硬、活动受限，左小腿未出现慢性难治性骨髓炎等并发症，患者对左下肢行走负重功能及感觉功能恢复满意。

4讨论

4.1肢体严重复杂性创伤分期救治后常出现创伤性软组织缺损，传统换药等待肉芽组织生长后植皮，对骨关节及肌腱血管开放、内固定材料外露、创腔感染等复杂性难治性软组织缺损几乎不能奏效，深部感染久治不愈，导致肌腱坏死、血管栓塞及慢性骨髓炎，内固定失效，骨不连、骨缺损等并发症发生。患者经多次手术而不能治愈，常使患者放弃治疗或临床上行延期截肢处理。随着显微外科技术的发展，皮瓣移植在急诊中应用越来越广泛，并取得了良好的效果[2]。伤口创面利用皮瓣I期闭合,伤口得到彻底清创，避免了术后骨骼、血管、神经、肌腱等组织及内固定材料，有利于控制术后感染减少相关并发症发生 ,为I期骨折复位内固定及肌腱 、神经修复创造了条件，既避免传统发法的不足，又可使患者早期功能康复[3]。

4.2移植对侧小腿内侧皮瓣覆盖伤口创面，离断缺损的主干血管胫后动脉及伴行静脉利用皮瓣轴心血管蒂均得到桥接，桥接血管全长管径与受伤部位血管相匹配，血管蒂上、下段有足够的长度够移植用。这样既重建肢体远段血液循环，又解决了创面覆盖。同时肢体远段动脉血供得到重建的同时静脉回流也得到了重建，有利于术后肢体成活、肢体肿胀减轻、感染控制及保留患肢功能[4]，并简化了手术。

4.3骨折I期得到满意复位、可靠固定,为修复血管、肌腱及神经等组织及皮瓣移植创造了一个稳定的组织环境,有利于术后感染控制、骨折愈合及机体组织康复，明显缩短了治疗周期及康复时间、减少并发症，保肢手术救治成功的同时最大限度恢复肢体功能。

4.4VSD是外科引流技术和创面修复技术的革新。该技术疗效显著可靠、安全、应用简便，是治疗各种创面简单而有效的方法[5]。术后密切观察肢体、皮瓣血运及伤口恢复情况，一旦出现皮瓣下积液、伤口裂开渗出，及时拆除部分缝合线、安放VSD通畅冲洗引流处理，我们认为是保肢过程中预防和治疗术后继发感染、减少相关并发症重要而又关键的措施。

参考文献：

[1]Huh J，Stinner DJ，Burns TC，et al. Infectious complications and soft tissue injury contribute to late amputation after severe lower extremity trauma[J].J Trauma,2011，71( Suppl 1):47-51.

[2]庞水发，常湘珍，张方晨，等.皮瓣移植临床应用应坚持原则[J].中华显微外科杂志，2010, 33: 1-2.

[3]侯书建，程国良，方光荣，等.前臂严重复合组织缺损的急诊修复与一期功能重建[J].中华显微外科杂志，2006, 29 : 325-327.

[4]章伟文，王欣，潘佳栋.严重下肢创伤的保肢策略[J].中华显微外科杂志，2012, 35 : 177.

[5]林阳，陈安民，李锋.负压封闭引流技术在四肢皮肤软组织缺损中的应用[J].生物骨科材料与临床研究，2007 ,4： 12-14.