2011社保经办工作打算

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建立覆盖城乡的保证制度体系，2011年社会平安经办管理工作必需紧密围绕市人社局十二五规划要全面实现社会保证一体化。实现全民都有社会保障的总目标。紧抓医保城乡一体化和社保经办服务资源均等化作为突破口，积极稳步推进我市医疗、工伤、生育、失业平安经办管理工作全面发展提出如下工作思路：

一、强化医保管理机制。

（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。

全面开展普通门诊统筹实施工作，落实城镇职工医疗平安市级统筹和城乡居民医疗平安一体化经办管理工作的衔接。确保三项制度改革平稳有序进行。

（二）不时完善医疗平安费用结算方法。

要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，从源头上控制不合理的费用支出。细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算方法。可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低本钱的费用结算方法。

（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。

不时完善协议内容，1根据新社保年度的发展和要求。将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。

建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，2加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理方法。处置好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。

（四）全面落实定点机构考评制度。

建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济弥补挂钩的管理机制。社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作。

（五）做好医保运行情况分析工作。

使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗平安经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，开展医疗平安运行情况分析。以数字化、定量化评估医疗平安运行效果，推动经办管理优化。

（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。

建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，必需加大力度。一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。

二、完善工伤、生育、失业平安市级统筹

要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育平安市级统筹实施方案》为下一阶段最终实现社会保证市级统筹打下了坚实的基础。

（一）完善工伤、生育和失业平安基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。

（二）建立和完善工伤平安服务协议管理制度。要完善工伤平安医疗服务协议管理。对未建立工伤平安医疗服务协议管理的市、区。以及工伤平安基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤平安管理服务。

（三）积极探索建立医疗、工伤平安定期待遇的异地人员资格实时认证机制。实地对一次性缴纳医疗平安费参保人和享受工伤平安待遇情况进行认证。确保基金的平安。

三、研究探索实时掌握失业人员隐性就业动向机制。

落实参保人员失业待遇和增强失业保证能力的保证。必需采取多种形式和办法，实时掌握失业人员隐性就业动向。加强与工商、地税、以及劳动关系等职能部门的沟通，研究探索建立和完善失业人员就业资料计算机系统实时数据互通机制，逐步解决失业人员享受待遇期间同时出现隐性就业的问题。