瑞芬太尼复合丙泊酚全身麻醉用于剖宫产麻醉的临床观察

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【摘要】 目的 观察瑞芬太尼复合丙泊酚全身麻醉对新生儿脐血血气分析的影响和母体子宫收缩的影响。方法 选择年龄20-35岁孕足月第一胎择期行剖宫产的患者100例，随机分为全麻组（Ⅰ组）及腰麻硬膜外联合麻醉组（Ⅱ组）各50例。Ⅰ组患者入室后建立静脉通路，待术者消毒术野皮肤铺好无菌巾后给予式阿曲库铵0.13mg/kg静脉注射，同时给予瑞芬太尼血浆靶浓度4ng/ml、丙泊酚靶浓度3mg/ml诱导并维持，手控呼吸，待钳夹皮肤无体动反应时手术开始，同时气管插管，Ⅱ组患者入室后建立静脉通路，右侧卧位行L3-4穿刺，给予0.5%的布比卡因2ml蛛网膜下腔注射，平卧后左侧倾斜10度，记录两组从给药到胎儿娩出的时间，胎儿娩出后1分钟和5分钟Apgar评分，胎儿脐动脉血气分析，母体动脉血气分析及术中出血量。结果 两组从给药到胎儿娩出的时间、新生儿娩出后1、5分钟Apgar评分胎儿脐动脉血气分析，母体动脉血气分析及术中出血量，无显著差异。结论 适当靶浓度的丙泊酚与瑞芬太尼适当时机选用可安全的用于全身麻醉剖宫产。

【关键词】 瑞芬太尼；丙泊酚；全身麻醉；剖宫产；新生儿

椎管内麻醉是剖宫产手术的首选方式，但由于种种原因，病人不能选择行椎管内麻醉，特别是重度子痫前期合并HELLP综合症的病人，因其合并肝酶升高及血小板减少不能选择椎管内麻醉，而局麻会因镇痛不全导致血压进一步升高，从而危及母婴的安全；但全身麻醉用于剖宫产手术，其镇静与镇痛药物的使用由于涉及到新生儿的呼吸和母体的子宫收缩，一直困扰着麻醉医生，而瑞芬太尼和丙泊酚的合理使用为我们提供了更安全的保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择年龄20-35岁孕足月第一胎无并发症择期行剖宫产的患者100例，随机分为全麻组（Ⅰ组）及腰麻硬膜外联合麻醉组（Ⅱ）各50例。Ⅰ组患者入室后建立两条静脉通路，待术者消毒术野皮肤铺好无菌巾后一路静脉通路给予式阿曲库铵0.13mg/kg静脉注射，同时另一条静脉通路给予瑞芬太尼血浆靶浓度4ng/ml、丙泊酚血浆靶浓度2.5ug/ml诱导并维持，手控呼吸，待钳夹皮肤无体动反应时手术开始，同时气管插管机控呼吸维持呼气末CO2在30-35 mm Hg 。Ⅱ组患者入室后建立静脉通路，右侧卧位行L3-4腰硬联合麻醉穿刺，脑脊液流出后给予0.5%的布比卡因2ml蛛网膜下腔注射，不行硬膜外置管。平卧后左侧倾斜10度，同时麻醉机面罩吸氧（3L/min）记录两组从给药到胎儿娩出的时间，胎儿娩出后1分钟和5分钟Apgar评分，两组胎儿娩出后1min内抽脐动脉血1ml做血气分析，同时抽母体动脉血做血气分析及术中出血量（排除仰卧位低血压）。

2 讨论

瑞芬太尼是一种新型u阿片受体激动剂，主要特点是起效迅速、作用时间短、消除快。血脑平衡时间1.2-1.4min，能快速起效达到峰效应，消除半衰期3-10min，消除率40ml/（kg/min），主要经血液和组织中非特异酯酶水解代谢，不依赖于肝肾功能。与其他阿片类药物不同，它持续使用或重复使用不产生蓄积现象，作用时间与输注时程无关，贯连敏感时值相当恒定，不论滴注时间多长，均为3-5min。Kan等[1]研究了瑞芬太尼的胎盘转移情况及对母婴的影响。瑞芬太尼很容易通过胎盘屏障，这是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，以及胎盘血液灌注丰富，与苏芬太尼UVBMA为0.81相似；脐动脉（UA）BUV为0.29±0.07，说明在胎儿体内快速代谢或再分布，同时也说明胎儿具备了代谢瑞芬太尼的能力。目前虽无婴儿瑞芬太尼的时值和再分布的数据，但已证实瑞芬太尼在成人有广泛的血管外分布和再分布[2]。另外，虽然瑞芬太尼单次药量及用药时间不同，但药代动力学与临床作用的持续时间是可比的[3]，与其极短的贯连敏感时值一致。瑞芬太尼很少在血管外积聚，这对产妇和胎儿极有益处。瑞芬太尼孕妇平均消除率93.1ml/（kg/min），是非孕妇41.2ml/（kg/min）的2倍，可能与妊娠后血容量、心输出量、肾灌流量增加有关。新生儿Apgar评分均在正常范围内，且所有新生儿5min时Apgar评分均>7分，NACS评分30、60min时均在正常范围内，虽然脐静脉PCO2轻度增加，但脐带血气分析在正常范围内。

总之，瑞芬太尼能通过胎盘屏障，但在胎儿体内药物迅速代谢和再分布，Apgar和NACS评分均证实新生儿阿片物质的作用是最小的，无新生儿副作用。可安全的用于剖宫产麻醉。丙泊酚胎儿娩出前静脉注射

参考文献

[1] Kan RE，Hughes SC，Rosen MA，et al.Intravenous remifentanil：placental transfer，maternal and neonatal effects[J].Anesthesiology，1998，88（6）：1467-1474.

[2] Egan TD，Lemmens HJ，FIset P，et al.The pharmacokinetics of thenew short-acting opioid remifentanil（GI87084B）in healthymale volunteers[J].Anesthesiology，1993，79（5）：881-892.

[3] Glass PS，Hardman HD，Kamiyama Y，et al.Pharmacodynamic comparison of GI87084B（GI），a novel ultra-short acting opiod，and alfentanil.Anesth Analg，1992，74：S113.

[4] 徐启明，主编.临床麻醉学（第2版）――面向21世纪课程教材（供麻醉学专业用全国高等学校教材）[M].北京：人民卫生出版社，2006.06：321.