如何界定与“当时的医疗水平”相应的诊疗义务?

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案例回放

2011年6月21日凌晨1时，产妇龚某到所在镇卫生院分娩，同日7时许产下一子杨某。原告认为，分娩过程中，由于该镇卫生院医护人员处置不当，存在重大的医疗过错，造成新生儿脑瘫的严重后果。后虽经辗转多地、多次治疗，至今无法痊愈，给家人造成巨大经济损失和精神伤害。2014年11月25日向法院提讼，请求法院依法判令被告镇卫生院赔偿经济损失814567.83元。

庭审中，被告镇卫生院辩称，原告超过了法律规定1年的诉讼时效；原告所患脑瘫并非我院的医疗行为所致，我院医务人员在该医疗活动中已尽到与现实医疗水平相应诊疗义务，没有医疗过错行为，不应承担赔偿责任；脑瘫是世界上无法医治的绝症，形成原因具有复杂多因性，镇卫生院的医疗行为不是脑瘫形成的唯一原因，且原告出生当天即被转至市妇幼保健院住院治疗，不排除原告脑瘫与市妇幼保健院的治疗行为有因果关系，应追加市妇幼保健院参与本案的诉讼。

法院对新生儿杨某脑瘫原因依法委托法医学鉴定，鉴定结论认为，镇卫生院对新生儿脑瘫的诊疗行为存在医疗过失，过失参与度为E级。

审理后法院认为，本案未超过诉讼时效，被告提出追加市妇幼保健院参与本案诉讼的申请不予支持，造成新生儿脑瘫是其母龚某自身过错与镇卫生院的医疗过失行为相结合所产生的后果。产妇龚某在分娩过程中，在明知自身羊水过少的情况下仍坚持采取顺产方式，与新生儿脑瘫有一定因果关系。遂判决镇卫生院对原告承担包括医疗费、护理费、精神损害赔偿金等各项经济损失70%的赔偿责任，总计为544561.78元。

专家分析

原告是否已超过诉讼时效？

根据我国《民法通则》第135条规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为2年，法律另有规定的除外。”第136条规定：“身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效期间为1年。”第137条规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。”

可见，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算，身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效为1年。原告杨某虽是在2011年6月21日出生，但知道或者应当知道权利被侵害之日是在法院依法委托法医学鉴定，鉴定意见书出来之后，故法院认定原告的诉讼请求并未超过其诉讼时效，于法有据。

被告有权追加市妇幼保健院为本案当事人吗？

《民事诉讼法》第53条规定：“当事人一方或者双方为2人以上，其诉讼标的是共同的，或者诉讼标的是同一种类、人民法院认为可以合并审理并经当事人同意的，为共同诉讼。”第119条规定：“必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼的，人民法院应当通知其参加诉讼。”

因此，追加当事人是指人民法院发现对诉讼标的具有共同权利或义务的当事人未参加诉讼时，依照“职权”追加其为案件的原告或被告的诉讼行为，此项工作并非每一案件在审理中的必经程序。

虽然本案被告镇卫生院在诉讼中认为应当追加市妇幼保健院参加本案的诉讼，但法院有依职权认定的权利。因产妇龚某是在被告镇卫生院生育的杨某，法院委托法医学鉴定结论也证明杨某的脑瘫是被告镇卫生院的医疗过错等原因造成的，这就证明与市妇幼保健院的医疗活动无因果关系。且根据医疗侵权行为举证责任倒置的民事诉讼举证规则，被告镇卫生院也未能提供任何证据证实杨某的脑瘫与市妇幼保健院的医疗活动有因果关系。故对于被告要求追加市妇幼保健院为本案当事人的请求，法院应当不予支持。

镇卫生院是否已尽与现实医疗水平相应诊疗义务？

《侵权责任法》第57条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”可见，本案认定被告镇卫生院是否尽到与当时现实医疗水平相应诊疗义务是判断其是否应承担赔偿责任的关键。

被告镇卫生院辩称，脑瘫是世界上无法医治的绝症，形成原因具有复杂多因性，镇卫生院属于基层医疗机构，与城市医疗条件相对较好的医院不能相提并论，医务人员在医疗活动中已尽到与现实医疗水平相应诊疗义务，不具有医疗行为过错，不应承担赔偿责任。

那么，本案中的被告镇卫生院的辩称是否站得住脚呢？“当时的医疗水平”究竟应如何来认定？本案中的法院判决镇卫生院应承担70%的赔偿责任又是否妥当？仔细剖析法院委托法医学的鉴定结论意见或许能让我们有个清晰的判断。

鉴定意见认为，镇卫生院在产妇龚某分娩原告杨某的医疗行为中存在以下过失：①诊疗过程中未对患者进行较详细告知义务，如顺产和手术剖宫产的各项注意事项及风险性；②检查不全面，如已知产妇龚某羊水过少，入院未行B超检查加以确定；③在2010年6月3日3时左右人工破膜发现羊水Ⅲ度粪染，羊水过少并胎心140次/min等多种具有手术指征的情况下，均未及时行剖宫产；④对新生儿抢救过程不尽完善（如未行气管插管）。

可见，本案镇卫生院存在两方面过错。

一是诊疗过程中未对患者履行详细告知义务，如顺产和手术剖宫产的各项注意事项及风险性，显然违反了告知义务。《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

二是检查不全面、当患者病情发生变化时未及时观察并行剖宫产，以及对新生儿抢救过程不尽完善，这三项均违反了《侵权责任法》第57条的应尽谨慎注意义务，即未尽到与当时现实医疗水平相应诊疗义务。庭审中针对新生儿抢救过程中未行气管检查这一项目，镇卫生院抗辩中称“因基层卫生院没有该设施，故无法进行此项检查”。虽然我们无从知晓该镇卫生院是否真的不具备该医疗条件，但我们知晓的是，法院裁判案件并非仅看一个抗辩事项，而是综合全而来评估衡量当事人各方应负怎样的法律责任及应承担责任的合理比例。

应该说，本案法院的裁判是适当的。在认定镇卫生院存在医疗过失责任的同时，又作出承担70%的赔偿责任，为何？毕竟原告杨某之母龚某是成年人，具有完全行为能力，在怀孕期间，已做常规孕检，应当熟悉孕后期可能会有脐带绕颈等生产风险。且法院查明龚某在明知自身羊水过少的情况下仍坚持采取顺产的方式。原告杨某的脑瘫，与龚某自身身体素质、不能正确权衡顺产与剖宫产的利弊关系等有一定的因果关系。因此，杨某脑瘫是其母亲龚某自身过错与镇卫生院的医疗过失行为相结合所造成的后果。

律师建议

基层医疗机构应注意把握诊疗行为尽到与“当时的医疗水平”相应的诊疗义务

一是应知晓医疗水平包含医务人员注意义务的范围。“当时的医疗水平”不是一个抽象概念，要判断当时的医疗水平如何，首先判断当时的医疗水平下，医务人员应尽到哪些注意义务。因为不同时期的医疗水平，医务人员要求尽到或能够尽到的注意义务范围是不同的。我国以前在输血时没有检测丙肝或艾滋病毒的项目，在当时的医疗水平下就无法发现输血时感染丙肝或艾滋病毒的情况，而现在的医疗水平是可以检测的，就可以提早发现上述病毒以防止患者感染。因此，不同时期的医疗水平决定了医务人员的注意义务范围大小，不能苛求医务人员超出当时的医疗水平所能尽到的合理注意范围去承担责任。至于审查医务人员是否尽到合理注意义务范围的标准也是客观的，应当以当时医疗法规和医疗常规为准。医务人员应尽到的注意义务，一般应包括以下两个方面，即一般注意义务和特殊注意义务。其中，一般注意义务包括合法执业义务、遵守诊疗护理操作规程义务、禁止过度检查义务等所有执业医生均应注意的义务；特殊注意义务则包括医疗过程中的说明义务、告知义务、转诊义务、问诊义务、观察护理义务、善管病历义务、紧急救治义务等具体医疗行为中的注意义务。

二是应理解医疗水平包含医务人员注意义务的程度。对于医务人员应尽到何种程度的注意义务，一般包括客观标准和主观标准。客观标准是指通常医务人员正当的技术水平及注意义务。应用客观标准需考虑的因素包括当时的医疗水平、地区差异等因素。主观标准是指需要考虑案件的实际情况、医疗机构及医务人员的特殊情况。应用主观标准需考虑的因素包括医疗机构资质、医务人员资质等。

任何疾病的发生发展都有一个渐进的过程，大部分疾病发生的前期，一般的医疗机构都不能够准确地作出诊断，这时候出现误诊是允许的。而疾病达到一定程度，一般的医疗机构均作出正确诊断时而发生误诊，就会被判定为存在医疗过错。