E.An视频喉镜和直接喉镜在双腔支气管插管中的应用比较

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[摘要] 目的 比较e.an视频喉镜和直接喉镜在双腔支气管插管中的应用效果。 方法 选取2015年6月～2016年8月在深州市医院全麻下行支气管插管胸外科手术患者60例，采用随机数字表法分为E.An视频喉镜组（E组）和Macintoshi直接喉镜组（M组），每组30例。比较两组支气管插管所需时间、插管成功率和插管并发症，记录患者麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后插管前（T2）、插管后1 min（T3）、插管后5 min（T4）时点的心率（HR）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP），以及相应时间点应激相关激素白介素-6（IL-6）、皮质醇（COR）水平的改变。 结果 E组患者较M组支气管插管时间明显缩短，一次插管成功率明显提高（P < 0.05）。两组患者T2时点HR、SBP、DBP较T1时点明显下降（P < 0.05），而M组在T3和T4时点HR、SBP、DBP较T1时点的基础值明显增高（P < 0.05），E组在T3时点HR、SBP较T1时点的基础值明显增高（P < 0.05），E组在T3和T4r点HR、SBP、DBP较M组明显降低（P < 0.05）。两组患者在T2时点IL-6和COR较T1时点明显下降（P < 0.05），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者在T3时点IL-6和COR较T1时点显著性增高，在T4时点M组依然显著性增高（P < 0.05），而E组已恢复到诱导前水平；E组在T3和T4时点IL-6和COR水平较M组明显下降（P < 0.05）。 结论 使用E.An视频喉镜行支气管插管减少插管时间，提高插管成功率，降低插管心血管反应和机体应激水平，为支气管插管患者中推广应用视频喉镜提供研究基础。

[关键词] 喉镜；气管内插管；全身麻醉；分肺通气；精神运行性刺激

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（a）-0073-05

Comparison of E.An video laryngoscope and Macintoshi laryngoscope in double-lumen endotracheal intubation of patients with one-lung ventilation

HE Jing1 LI Xixia1 FU Qiang2 CUI Qingwei1 SHAN Haofei1 JIA Wensheng1 JIN Chaohai2

1.Department of Anesthesia， Shenzhou Hospital， Hebei Province， Shenzhou 053800， China； 2.Anesthesia and Operation Center， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To compare the effects of double-lumen endotracheal intubation by E.An video laryngoscope and Macintoshi laryngoscope in patients with one-lung ventilation intubation. Methods 60 patients underwent thoracic surgery with double-lumen endotracheal intubation under the general anesthesia in Shenzhou Hospital from June 2015 to August 2016 were selected， and divided into E.An video laryngoscope group （group E） and conventional Macintoshi laryngoscope group （group M） by random number table， each group had 30 patients. The intubation time， intubation success rate and complications were compared. The HR， SBP， DBP， COR and IL-6 were recorded before induction （T1）， after induction before intubation （T2）， 1 min after intubation （T3）， 5 min after intubation （T4）. Results Compared with the group M， the use of E.An video laryngoscope could significantly shorten the intubation time， improve the success rate of endotracheal intubation （P < 0.05）. The SBP， DBP and HR of the two groups were significantly decreased at T2 compared with those at T1 （P < 0.05）. The SBP， DBP and HR at T3 and T4 were significantly higher than those at T1 in group M （P < 0.05）， while the SBP and HR only at T3 were significantly higher than those at T1 in group E （P < 0.05）. The SBP， DBP and HR at T3 and T4 in group E were significantly lower than those in group M （P < 0.05）. The COR and IL-6 at T2 in two groups were significantly lower than those at T1 （P < 0.05）， there was no significant difference between the two groups （P > 0.05）. The COR and IL-6 at T3 in two groups were significantly higher than those at T1 （P < 0.05）. The COR and IL-6 were still significantly higher at T4 in group M （P < 0.05）， while those had returned to the basic level in group E. The IL-6 and COR levels in group E were significantly lower than those in group M at T3 and T4 （P < 0.05）. Conclusion E.An video laryngoscope can shorten the intubation time， improve the success rate of intubation， reduce intubation-related complications and stress level， which offers the foundations for applied research in difficult intubation patients.

[Key words] Laryngoscope； Endotracheal intubation； General anesthesia； One-lung ventilation； Psychomotor agitation

全身麻醉的核心技术是行气管插管建立人工气道，其是一种刺激性较强的临床操作。气管插管过程中，由于上提喉镜暴露喉部结构对舌根、喉部组织的刺激和插入气管导管对气管黏膜的强烈刺激会发生心血管应激反应，表现为血压升高、心率加快，心肌耗氧量增加，可诱发心律失常，甚至导致重要脏器缺氧而死亡[1]。气管插管引起应激反应，表现在下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，进行性升高血浆中皮质醇（COR）浓度[2]。应激反应同时是一种炎性反应，促炎和抗炎反的动态平衡被打破后，产生炎症“瀑布样效应”。IL-6是一种重要的促炎因子[3]。

气管插管的成功与插管方式选择、患者身体条件和操作者的熟练程度等因素相关[4]。随着可视化技术在麻醉学中的应用，视频喉镜被成功引入到人工气道建立中来[5-6]。本研究观察比较需要分肺通气的胸科手术患者中使用E.An视频喉镜和和Macintoshi直接喉镜进行双腔气管插管的插管时间、插管成功率、插管并发症以及对患者心血管反应、应激水平的影响，为在困难气道患者中推广应用视频喉镜提供研究基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年8月在深州市医院全麻下行支气管插管胸外科手术患者60例，入选标准：ASAⅠ～Ⅲ级，年龄18～75岁，Mallampati气道分级Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：张口度 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

术前按规定禁食8 h、禁饮4 h。入室监测血压、心率、心电图和血氧饱和度。面罩吸氧去氮，全麻静脉诱导药物选择咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司）0.05 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH）1.5 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）3 μg/kg，依次通过上肢静脉推注，入睡后给予罗库溴铵（荷兰欧加农公司）1 mg/kg，两组患者脑电双频指数（BIS）值均维持在50～60，2 min后行支气管插管。

E组选择E.An视频喉镜，根据患者胸科手术部位及身高、体重选择型号为35-39号的左侧或右侧双腔气管导管。插管前30 s打开光源开关，将E.An视频喉镜沿正中放入患者口腔，镜片按正常的生理弯曲沿舌背缓慢下滑入咽部，于可视喉镜自带屏幕依次可见舌根、悬雍垂、会厌和声门。将镜片前端置于会厌谷或会厌下，轻轻上提即可清晰显露声门。喉镜前端对正声门，前推双腔气管导管，可见导管进入声门，待气管导管套囊完全进入声门后，退出喉镜，记录插管时间。后续轻柔将双腔气管导管推入适当深度并根据左、右双腔气管导管不同相应旋转90°，并用纤维支气管镜进行定位。

M组患者使用传统Macintoshi直接喉镜，根据患者体格选择相应大小喉镜片并从口腔置入，通过上提喉镜暴露会厌和声门。必要时需另一助手辅助压迫甲状软骨以便进一步暴露声门。待双腔气管导管完全进入声门后，退出喉镜，记录插管时间。

通过PETCO2以及双肺听诊判断插管成功后，行间歇正压通气（IPPV），潮气量（VT ）6～8 mL/kg，呼吸频率（RR）10～12 次/min。术中采取静脉-吸入复合维持麻醉，维持BIS值于40～60。所有插管均由同一位有10年以上工作经验、熟练使用两种喉镜插管技术的医师完成，插管效果的评估由另一位医师完成。

1.3 观测指标

观察记录两组患者气管插管时间（从开始置入喉镜、暴露声门、置管通过声门到退出喉镜的时间）、试插次数、失败例数（3次插管未成功）。记录诱导前（T1）、麻醉诱导后插管前（T2）、插管后1 min（T3）、插管后5 min（T4）的心率（HR）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）及患者清醒拔管后至术后3 d的插管并发症，如牙齿脱落，口腔黏膜、咽腔黏膜损伤，舌、声门损伤，勺状软骨脱位等。按照各时间点收集静脉血，采用放射免疫法测定白介素-6（IL-6）和皮质醇（COR）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不同时间点的组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组插管效果及并发症比较

与M组比较，E组插管时间明显缩短，一次插管成功率明显提高，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而两组并发症发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 两组血流动力学比较

两组患者T2时点HR、SBP、DBP较T1时点明显下降（P < 0.05），而M组在T3和T4时点的HR、SBP、DBP较T1时点的基础值明显增高（P < 0.05），E组在T3时点的HR、SBP较T1时点的基础值明显增高（P < 0.05），在T4时点的HR、SBP、DBP与T1时点的基础值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。E组在T3和T4时点的HR、SBP、DBP较M组明显降低（P < 0.05）。见表3。

2.3 勺橛激指标比较

两组患者在T2时点的IL-6和COR较T1时点基础值明显下降（P < 0.05），组间差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者在T3时点的IL-6和COR较T1时点显著增高（P < 0.05），在T4时点M组依然显著增高（P < 0.05），而E组已恢复到诱导前水平。E组在T3和T4时点的IL-6和COR水平较M组明显下降（P < 0.05），提示E.An视频喉镜进行双腔管插管能减少患者的应激激素水平。见表4。

3 讨论

气管内插管引起强烈的应激反应，导致交感-肾上腺髓质系统兴奋，继而引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活[7-8]。因此，全身麻醉置入喉镜及气管插管可致血流动力学剧烈波动，发生高血压危象、脑卒中等意外事件[9]。应用双腔支气管插管是目前施行分肺通气的最常用方法，而双腔气管导管较普通单腔气管的管径粗，其特殊的形状更增加了插管的难度，特别是在声门显露不佳的情况下，由于上提喉镜的力度加大，局部黏膜损伤机会增加，造成更强的刺激，引起较大的循环波动。

目前常用的是视频喉镜包括进口的Airtraq[10]、Glidescope等视频喉镜[10-13]和国产的E.An[6]等电子视频喉镜。文献报道Glidescope视频喉镜用于全身麻醉下剖宫产手术气管插管过程中能有效地显露声门，气管插管成功率高[14]。应用E.An电子视频喉镜的临床研究较少，其是一款可侧旋的视频喉镜，它在传统的喉镜片中装入光源和摄像头，整个系统分可视喉镜片和显示屏两部分，气管插管时，在显示屏视频图像的引导下将会厌、声门的生理结构影像化，使气管插管的操作更加可视化和准确。气管插管过程中，造成插管困难的主要原因之一是声门暴露困难[15]。视频喉镜降低了声门暴露喉镜上提力，理论上心血管反应较直接喉镜轻[16]。本研究在胸科手术需要分肺通气患者中使用E.An视频喉镜发现可将Mallampati气道分级为Ⅲ～Ⅳ的困难气道患者变为简单气道，明显降低了双腔气管插管失败的概率。因为视频喉镜光源投照部位的图像与采集的图像一致，从而将操作者的视线起点从口外直接转移至咽喉部，且不需要像普通喉镜暴露时使口、咽、喉三轴线几乎呈一直线，降低了操作的难度。同时，使用E.An视频喉镜可以缩短双腔气管导管插管时间，提高一次插管成功率，且对患者心率、血压和机体应激水平影响小。使用E.An视频喉镜也减少了因粗暴用力而引起的牙齿脱落、出血和声带水肿等并发症。本研究中，M组有3例患者出现唇齿口咽等损伤，而E组出现2例唇齿口咽等损伤。国产E.An电子视频喉镜片长度、角度更适合亚洲人体解剖结构，在困难气道患者中使用较普通喉镜插管容易，成功率高。

COR在应激状态时分泌明显增多[17]；IL-6是介导应激病理生理变化最重要的炎症细胞因子，参与调节急性期反应，是反映应激反应的最佳指标[18]；故监测COR、IL-6的血浓度变化以衡量应激反应程度。经口气管插管所致的应激反应主要由上提喉镜显露声门对口腔和咽喉组织的刺激和气管导管插入时对气管的刺激产生[19]。据测量，采用直接喉镜显露声门时上提喉镜所需的力量大约为5.4 kg，而采用视频喉镜满意显露声门时所需的上提力量仅为0.5～1.4 kg[20]。本研究发现，在统一的麻醉诱导方案下，麻醉深度基本一致，E组较M组IL-6和COR在支气管插管后1、5 min明显降低，说明使用E.An视频喉镜方法进行双腔气管插管机械刺激小，应激反应轻。除视频喉镜操作上提动作对咽部的刺激较小以外，插管时间的明显缩短和一次插管成功率的提高是降低应激反应的主要原因。提示使用可视喉镜可以作为双腔气管插管尤其是困难气道患者的插管工具新选择。

综上所述，E.An视频喉镜较Macintosh喉镜行双腔支气管插管可减少插管时间，提高插管成功率，减少心血管应激反应。

[参考文献]

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[2] 李锁北，阮激，杨东林，等.GlideScope视频喉镜在双腔支气管导管插管中的临床应用[J].中国内镜杂志，2010， 16（5）：492-495.

[3] Kory P，Guevarrra K，Mathew JP，et al. The impact of video laryngoscopy use during urgent endotracheal intubation in the Critically ill [J]. Anesth Analg，2013，117（1）：144-149.

[4] Siddiqiui N，Katznelson R，Friedman Z. Heart rate/blood pressure response and airway morbidity following tracheal intubation with direct laryngoscopy，GlideScope and Trachlight：a randomized control trial [J]. Eur J Anaesthesiol，2009，26（9）：740-745.

[5] Serocki G，Bein B，Scholz J，et al. Management of the predicted difficult airway：a comparison of conventional blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the Glide-Scope [J]. Eur J Anaesthesiol，2010，27（1）：24-30.