改良腭咽成形术加舌根Repose手术的围手术期处理

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作者单位：100088 第二炮兵总医院（于湛，王鹏，王鑫，赵红，史蕊，杨永向）；第二炮兵清河门诊部（高林豫，佟欣）

通讯作者：于湛

【摘要】 目的 探讨改良术式治疗多平面阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）的围手术期的注意事项。方法 应用低温等离子消融手术系统行改良腭咽成形术并Ⅱ期在鼻内镜电视系统直视下行舌根repose手术治疗OSAHS患者10例。结果 所有病例术后均随访观察12个月以上，并复查睡眠监测。其中显效7例，有效3例，无效0例，总有效率为100%。结论 OSAHS患者围手术期危险性高，手术适应证选择应严格把握，围手术期处理得当可以降低手术风险，同时可避免严重并发症的发生。

【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征； 腭咽成形术； Repose手术； 围手术期

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）表现为睡眠时上气管狭窄或梗阻引起的打鼾和呼吸暂停，由于反复发作的呼吸暂停引起体内低氧和高碳酸血症，可继发高血压、心律紊乱及心脑血管疾病，重症者有发生猝死的危险［1］。腭咽成形术加舌根Repose手术是治疗本病的有效手术方法。笔者所在医院2007年8月～2009年8月应用低温等离子消融手术系统行改良腭咽成形术并Ⅱ期在鼻内镜电视系统直视下行舌根Repose手术治疗多平面阻塞性睡眠呼吸暂停综合征10例，取得良好疗效。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者10例，均为男性，年龄38～52岁，平均43岁；肥胖体形，平均体重94.5 kg。所有患者均有睡眠打鼾、睡眠憋气、白天嗜睡、头昏等症状。术前在笔者所在医院采用Hypno PTT睡眠监测仪行睡眠监测（PSG），符合OSAHS诊断标准，平均呼吸暂停指数（AHI）为36.4，平均最低血氧饱和度为77%，平均呼吸暂停时间为58 s。同时，术前行纤维鼻咽喉镜检查及Muller实验，均无鼻甲肥大及鼻中隔偏曲等鼻部疾病，确定存在腭咽和下咽狭窄及舌根后坠，为多平面阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。其中合并高血压3例，冠心病1例，糖尿病2例。全部患者均在全麻经鼻气管插管下行改良悬雍垂腭咽成形术并在两周后Ⅱ期行舌根Repose手术。

1.2 术前处理 在术前1周给予持续低流量吸氧以缓解身体缺氧状态，以增加手术的耐受性以及雾化吸入等处置。年龄过大（60岁以上）且伴有高血压者（3例）在术前用药物控制血压平稳。伴有冠心病者（1例）需请心血管内科会诊系统诊治后才可考虑手术。糖尿病者（2例）术前应控制空腹血糖＜8 mmol/L。过度肥胖者应积极减肥，控制体重。对重度OSAHS患者为保证手术顺利进行，术前常规行正压通气治疗（continuos positive airway pressure，CPAP），病情改善后再手术。术前30 min可肌注止血药（立止血）以减少术中出血。应避免用镇静剂。术前应给予一定的心理疗法，降低其紧张情绪，便于其配合手术。

1.3 手术方法

1.3.1 低温等离子手术消融系统行改良腭咽成形术 所有病例均在全麻下进行，并在术中进行心电监护和血氧饱和度监测。手术前用1%麻黄碱滴鼻液充分收敛鼻腔，选用6～7.5号带内螺纹钢丝硅胶气管插管经鼻行气管插管全麻。术中应用美国杰西公司的低温等离子手术消融系统行改良腭咽成形术，型号为EVac 70一次性等离子刀头，输出功率为7档。放置DAVIS开口器暴露口腔，以切割和消融方式进行操作。切除范围：常规切除双侧腭扁桃体，向外上悬吊对拉缝合前后弓黏膜及扁桃体上隐窝，消灭死腔及扩大咽腔有效通气面积。在悬雍垂两侧做斜向外上切口切开软腭黏膜，消融去除黏膜下脂肪组织及咽侧壁与软腭相接处多余的黏膜，扩大软腭切除范围。切除原有悬雍垂组织并重塑悬雍垂，保留咽腔的基本结构和生理功能。

1.3.2 Ⅱ期行舌根Repose手术步骤 全麻成功后，放置专用开口器，以4号丝线缝合舌尖，肌肉作为牵引线，牵引舌体，暴露口底部，正中纵行切开舌系带及黏膜下组织，分离至下颌骨骨膜，用Repose骨螺钉植入器将带两根聚丙烯线的骨螺钉植入下颌骨正中内侧面，在30°鼻内镜电视系统直视下以缝线穿引器经切口刺向舌根右侧，距中线外1 cm处穿出，脱出环形缝合线，拿走穿引器，将聚丙烯线植入穿引器，刺向舌根左侧，距中线外1 cm处穿出经舌体，脱出聚丙烯线，然后将聚丙烯线穿入一圆针，从线的出点经肌肉层缝合到对侧相应点，将聚丙烯线套入已备好的环行缝合线，将环行缝合线向前牵拉将聚丙烯线带向骨螺钉植入部位，使聚丙烯线呈一三角形穿行舌体，将两根聚丙烯线系在一起，使舌根向前被牵拉1.0～1.5 cm，缝合切口，术毕。

1.4 手术后治疗 术后常规带气管插管回重症监护室，气囊压力要适当，床边吸痰确保气道通畅。给予吸氧、抗炎、止血、雾化、吸痰、漱口、消肿、局部冰袋冷敷等治疗，待全麻完全清醒后次日晨拔管。高血压患者应用降压药控制血压在正常范围。术后7～10 d左右切口拆线。年龄偏大患者笔者主张术后继续应用正压通气治疗数月更加安全。术后鼓励患者早进食，嘱患者定期门诊复诊观察。

1.5 疗效评定标准 参照杭州会议2002年全国OSAHS的疗效评定标准［2］。

2 结果

所有病例术后均随访观察12个月以上，并复查睡眠监测。其中显效7例，有效3例，无效0例，总有效率为100%。所有病例术后均无严重的并发症发生。

3 讨论

OSAHS主要是因上气道形态的异常改变导致上呼吸道的狭窄和阻塞，目前手术是治疗OSAHS的主要方法。手术治疗基本原则是强调综合治疗及解除上气道存在的结构性狭窄因素，以纠正和改善患者的临床症状。

OSAHS患者的围手术期有其明显的特殊性，其围手术期的处理及时和正确与否不仅关系到手术的成败，而且关系到患者的生命安全［3］。本院对收治的10例患者采用低温等离子消融手术系统行改良腭咽成形术并Ⅱ期在鼻内镜电视系统直视下行舌根Repose手术治疗多平面阻塞性睡眠呼吸暂停综合征10例，效果良好，总有效率达100%。具体措施如下。

3.1 术前处理 术前评估很重要，关键在于OSAHS手术适应证的正确选择，不适合手术的患者进行手术治疗会带来风险。Repose手术的适应证为舌后区有阻碍的OSAHS和鼾症；而阻塞平面为腭后区，如巨舌症、下颌骨病变、严重牙周病、口腔卫生差、下颌门齿根管治疗后、头颈部放疗史等为手术禁忌证。Repose手术必须要与其他手术方式结合起来应用才有意义，笔者认为术前应详问病史，全面查体，完善各项辅助检查及必要的特殊检查。同时重度OSAHS患者术前3～7 d可给予持续低流量吸氧或正压通气治疗（CPAP）以改善身体缺氧状态，借以增加手术的耐受性；尤其睡眠呼吸监测血氧饱和度低于50%的患者更应如此。

3.2 术中处理 首先是麻醉方式的选择。笔者采用全麻进行，这有利于术后带管回监护室，避免患者因全麻复苏拔管时导致的气道黏膜水肿、加重气道梗阻造成窒息的危险。同时行心电监测，主要观察血氧饱和度、血压、心率等指标。

改良腭咽成形术手术注意事项：（1）等离子刀头沿扁桃体被膜层进行，避免过深导致出血。（2）确切止血，有明确出血的血管应结扎。（3）手术时间应尽可能缩短，以免舌体受压时间过长导致术后麻木。（4）缝合封闭扁桃体窝时力度应适度，以免影响术后伤口愈合。（5）若术前评估术后拔管困难者可行预防性气管切开。（6）手术过程中勿误将气管插管带出引起危险。（7）术中应控制好冲洗盐水的滴速，切割消融凝固要灵活掌握。

而Repose手术应配合鼻内镜的使用，并在直视下进行为好；同时该手术的器械应进行改良，以便适应我国国人的具体情况，此手术有一定的风险性，应避免术中损伤舌动脉、舌神经。Repose手术应注意事项：（1）该手术应用Repose系统，该系统由骨螺钉植入器、缝线穿引器和带两根聚丙烯线的骨螺钉组成，因而简化了手术，减少了患者痛苦及并发症。（2）骨螺钉应植入牙根稍下部位，太靠下则使舌根牵引方向向下而影响手术效果。（3）缝线时舌根穿出点不能偏外，以免损伤舌的血管和神经。（4）悬吊线的松紧度以使舌根离开咽后壁约1指左右为宜，太紧影响舌的运动。（5）应用鼻内镜电视系统在直视下操作，使该手术更精确、更微创。

3.3 术后处理 术后观察是否及时可靠直接关系到术后效果和患者的生命安全。具体为：（1）术后常规心电监护，对血压、心率、血氧饱和度等指标监测。（2）术后给予持续低流量吸氧。（3）术后合理应用抗生素，避免局部创口感染。（4）因OSAHS患者长期处于夜间缺氧和高碳酸血症的病理生理状态，并伴有心血管疾病和其他的并发症可危及患者生命，作为护理人员应熟练掌握并发症的种类和护理的要点。加强术后护理十分重要，随时观察，随时抢救。术后护理应注意术区有无出血，舌体各向运动是否良好；应加强气管插管护理，及时清除管内干痂，保持气道畅通。加强口腔护理，给予含漱及雾化吸入。（5）术后最好次日再拔管，待手术患者完全清醒后再行拔管；术后拔管前一定要注意气管套管内有无分泌物阻塞，尤其要防止呼吸道并发症，防止患者突然发生窒息。（6）有情况应及时处理，并请相关科室会诊，便于抢救及正确处理。（7）避免或暂不使用镇痛泵。（8）术后术区出血时可在局麻下行结扎、压迫、烧灼等方法止血。（9）术后恢复过程中若症状改善不明显，甚至未达到治疗目的时，也可给予CPAP辅助呼吸，均有利于患者病情的恢复或症状的减轻。（10）术后应在患者床头配备氧气装备、抢救设备、急救药品、环甲膜穿刺包、气管切开包等。另外，医护人员不应离患者太远，以便随时处理紧急情况。

总之，OSAHS患者围手术期危险性高，认真进行围手术期处理，可以降低手术风险，避免严重并发症的发生。

参 考 文 献

［1］ 樊兆民.全麻下行悬雍垂腭咽成型术死亡1例.临床耳鼻咽喉科杂志，1993，7（7）：112-113.

［2］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403-404.

［3］ 于湛，张颖，佟欣，等.重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的围手术期处理.医学临床研究，2006，23（12）：1985-1986.

（收稿日期：2011-02-12）