治疗儿童尺桡骨干骨折的体会
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小儿前臂骨折多系间接暴力所致，一般摔倒时手着地，暴力首先传达到桡骨，手掌着地身体向肱骨和尺骨侧旋转，造成尺骨骨折，直接暴力有时造成双骨折，骨折通常合并软组织损伤，也可能为开放性骨折。通过人体解剖学，掌握前臂肌肉解剖关系，学习骨折手法复位术，自1997年～2014年，手法复位外固定治疗小儿前臂骨折76例，治疗体会如下：
1发生机制和病理
骨折断端移位的方向和程度主要取决于骨折的平面、肌力作用和造成骨折力的方向。在复位和固定时应考虑以下因素：肱二头肌和旋后肌，短头抵止在桡骨上1/3，这些肌肉是前臂有力的旋后肌。旋前圆肌起于肘上内侧，抵止于桡骨上1/3，旋前方肌起于前臂上部前面，抵止于桡骨下1/3，肱桡肌起于肱骨外下端，抵止于桡骨远端外面，恰在桡骨茎突下方。肱桡肌有协同屈肘功能，也是前臂的一个半旋前和半旋后肌肉，能将前臂由旋前或旋后位旋至中立位。腕和指的伸肌对骨折块无明显影响。
桡骨下1/3骨折拇伸肌和拇外展肌以及肱桡肌共同作用，向近端牵拉桡骨远端，前臂屈肌牵拉骨折远端向前方，当愈合时易造成尺桡侧屈曲畸形。
前臂上1/3和位于旋前圆肌止点以上骨折时，桡骨骨折近端旋后和屈曲，因肱二头肌和旋后肌不起作用；而骨折远端由于旋前圆肌和旋前方肌的作用而旋前，所以为了获得满意复位，前臂远端以旋后位为佳。
前臂中1/3骨折，因旋后肌的作用被旋前圆肌所抵消，桡骨远端处于中立位，骨折近端由于肱二头肌的作用屈曲。由于旋前方肌作用，骨折远端则旋前向迟侧牵引，为了达到解剖对位，骨折远端应为中立位。
恢复和保持骨间膜的间距是前臂骨折要考虑的重要因素，尺桡骨的任何移位将影响骨间膜，造成骨间隙变窄或消失，使前臂旋转功能严重受限或丧失，旋转功能的力量和范围将直接影响手的各种精细动作。
前臂旋转范围约有180°，是全身旋转功能最大的部位，若丧失50%的旋转功能不会引起注意，但将直接影响手部各种精细活动。有学者在尸体研究中，造成前臂骨折再用钢板固定在各种畸形位置，观察所引起的后果，骨折旋转移位10°，则旋转活动受限10°，成角畸形10°旋转活动受限20°，并列重叠移位不影响旋转。前臂近端骨折，骨间膜间距变窄，桡骨远端肱二头肌结节冲撞尺骨而限制旋转运动。前臂骨折旋转功能受限是常见的问题，骨折远端在旋前位者旋后功能丧失。
2治疗
2.1处理前臂骨折的基本要求
2.1.1石膏松动问题 为维持得位后位置，外固定是必要的，在前臂骨折治疗中尤其重要。在复位后3w左右骨折部位肿胀消退和肌肉萎缩，石膏管型相对宽大而发生松动，骨折可发生再移位。有学者主张复位后石膏管型固定7～10d予以拆除，复查骨折端情况，位置满意则再行无衬垫石膏管型固定，但"无衬垫"有发生循环障碍的可能，作者倾向于夹板固定，根据肿胀情况，随时调节布带松紧，防止再移位。
2.1.2外固定范围 尺桡骨移位骨折，复位后经常以肘上石膏管型固定，上至腋窝，下至掌骨头，屈肘90°。在桡骨下1/3移位骨折，石膏管型应包括近节指骨，以固定掌指关节，特别是保证拇指近节指骨的固定尤为重要。
2.1.3常规检查的重要性 前臂尺桡骨移位骨折，复位后4w内，即第3d、第7d，然后每周常规进行X线检查，观察骨折是否移位，若发生再移位应立即行闭合复位。伤后10～14d复位已趋于稳定。X线片要求是真正的"正侧位"，斜位像容易误导。
2.1.4复位质量 最初骨折复位达到或接近解剖对位，则再移位的倾向小，前臂远端重叠移位者在明显肿胀时，复位困难，不要急于复位，暂时用石膏托固定，卧床，抬高患肢约1～2d，待肿胀消退后再进行复位，会获满意效果。
2.1.5前臂固定位置 有学者认为前臂应固定在旋转位，该位置是最稳定的。标准是：上1/3骨折固定在完全旋后位，中1/3骨折固定在中立位，而下1/3骨折固定在完全旋前位。一旦复位达到稳定、准确的要求，维持和恢复骨间膜是重要的，有学者主张，只要复位稳定，所有骨折均应固定在旋后位，如前所述，前臂在完全旋后位，两骨相对平行，若"无衬垫"石膏管型能有效固定，一般能对抗肌肉的牵拉力，不会发生再移位。
2.1.6柳枝骨折须矫枉过正 柳枝骨折复位时必须矫枉过正，即未断裂的骨皮质在折顶伸直时一定要断裂，否则发生成角畸形。
2.1.7旋转畸形 前臂双骨折后产生的旋转畸形。若骨折近端在旋后位而远端旋前位，远端应旋后位复位，X线观察首先应注意肱二头肌结节的位置。在正常情况下，完全旋后位时肱二头肌结节位于内侧，中立位时位于后侧，完全旋前时位于外侧，在两者之间则可判断为30°。当复位时将骨折远端旋转到近端确定的旋转位置，临床丧失的旋转度近似骨折端旋转的角度，即15°旋转畸形愈合则临床有15°旋转受限。观察X线片骨折部位成角，注意成角的方向和角度。掌侧成角则视为旋后畸形，背侧成角则旋前畸形，成角畸形使骨间膜变宽或变窄，因此旋转受限。一般成角15°则引起30°旋转活动受限。最后观察桡骨直径变化，即骨皮质厚度和正常宽度的改变，若不一致则有旋转畸形。
2.2尺桡骨中1/3柳枝骨折 该部位骨折经常向掌侧成角，若单纯将成角畸形矫直，并石膏固定，是不充分的，因为一侧骨皮质未完全断裂，在石膏固定期间畸形将再出现，因此，复位时应有轻度矫枉过正。
2.3尺桡骨中1/3移位骨折 尺桡骨中1/3移位骨折需矫正成角畸形和旋转，否则前臂的旋前和旋后功能受限。行X线检查以判断成角和旋转的矫正程度。
2.4尺桡骨下1/3骨折 尺桡骨远端干骺端压缩成竹节状骨折，在幼儿是最常见的前臂下端骨折。小儿摔倒手着地传达暴力，使背侧骨皮质挤压成皱褶，而掌侧多无损伤，骨折远端向背侧成角。只需掌侧夹板或肘下石膏固定3w即可。
2.5尺桡骨远端柳枝骨折 该骨折多发生背侧成角畸形，不超过15°～30°（幼儿不超过15°，婴儿不超过30°）时不必行闭合复位。闭合复位时首先纵向牵引，成角顶点加压，使之矫枉过正，使无皮质骨折侧发生完全性骨折，否则畸形将复发，然后肘上石膏管型固定4～6w。
2.6桡骨远端骺板骨折
2.6.1 Salter-Harris I 型骨折 桡骨远端骺板损伤常发生在婴儿或幼儿，损伤机制是手掌着地摔倒，伤后患肢不敢活动，牵扶腕部肘啼哭（疼痛），局部有肿胀和压痛，X线检查在婴儿表现正常（桡骨远端骨化中心往往在1岁左右出现），但脂肪垫征可为阳性（侧位）----骨膜下血肿将旋前方肌掀起而使脂肪垫消失。2岁以上患儿X线检查可发生骨化中心细小的移位变化。
采用闭合复位，复位比较容易。复位后肘下石膏托固定3w。注意尺骨基突的骨化中心，勿误诊为骨折。
2.6.2 Salter-Harris II 型骨折 该型骨折是最多见的骺板损伤，多发生在6～10岁，为手掌着地摔伤所致，过伸和旋后的剪力使桡骨远端骨骺向背侧移位，干骺端三角骨块多在骨骺的背侧或背桡侧，可为单独骨骺分离，也可合并尺骨干骺端柳枝骨折、尺骨远端骨骺分离、尺骨基突顶端骨折。临床表现局部肿胀、疼痛和银叉状畸形。X线检查骨骺向后方移位，侧位片更加明显，背侧干骺端骨块较小，需仔细检查。
行闭合复位，肘上石膏管型固定3～4w，注意避免多次重复暴力复位，以防损伤骺板。此类骨折畸形愈合后不久会自行矫正。Aitken报道远期观察结果，一般在5～8个月（最长2～3年）可恢复桡骨骨骺和干骺端的正常关系。这种塑形是通过背侧新骨形成和掌侧被吸收而完成。所以1～2次温柔复位不成功时，可维持现状不必再复位。