重度烧伤患者真菌感染的临床治疗体会

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【摘要】 目的 探讨重度烧伤患者真菌感染的原因及防治。方法 回顾分析30例患者的临床资料。结果 本组30例患者中，痊愈29例，1例死亡，治愈率97%；其中经氟康唑治疗的17例中，痊愈12例,转两性霉素B治疗4例,死亡1例；经伊曲康唑的13例患者中，痊愈10例，转两性霉素B治疗2例，无死亡病例。结论 加强对真菌感染创面的处理,早期及时切削痂,多次彻底清除坏死组织,减轻负荷,及时用有效的覆盖物暂时封闭创面,局部换药并在局部使用抗真菌药，减少不必要的侵袭性操作,维持患者的水电解质平衡,增强患者的抵抗力,减少医院内感染的发生。

【关键词】

重度烧伤；真菌感染；治疗

重度烧伤患者一般病情危重,由于免疫功能的大幅度下降,创面坏死组织存在,广谱抗生素的应用以及各种侵入性的操作,生命支持系统应用和静脉营养的增多,为真菌感染创造了条件。院内深部真菌感染率呈现上升的趋势，真菌感染已成为影响重度烧伤患者预后的重要因素。现将我科重度烧伤并真菌感染患者的临床资料进行总结分析,以探讨真菌感染的防治措施。

1 资料与方法

11 一般资料 本组收集2004~2010年我科重度烧伤患者中并真菌感染的30例患者,其中男21例,女9例,年龄21~54岁,烧伤创面真菌感染发生时间为伤后6~24 d；其中肺部霉菌感染6例,创面霉菌感染24例,其中白色念珠菌21例,白色念珠菌并毛霉菌感染9例；感染部位：创面19例,呼吸道4例,咽部3例,泌尿系统3例,血液1例；所有患者均应用头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南等广谱抗生素治疗；20例患者行深静脉置管,22例行气管切开,17例行呼吸机治疗,30例均保留尿管。

12 临床症状 患者主要临床表现为持续高热、睡眠差、呼吸增快、脉率增快、表情淡漠、时有谵语、呓语,烦躁、大喊大叫等；烧伤创面分泌物增多、稀粘液样或创面出现霉菌斑(初始为点状或细小绒毛状,迅速扩展成大片,有灰白色、黑色或黄色等),异体皮下创面有大量豆腐渣样物质,出现干酪样坏死灶；创面无光泽,植皮皮片不生长等。12例创面标本病理切片可见大量的霉菌丝,8例血培养真菌阳性,4例静脉导管头培养真菌阳性。

13 检测方法 采集可疑部位分泌物,焦痂及痂下深部组织、粪便、尿液、血液、导管、残留物等。采用直接镜检、分离培养和病理组织切片的检验与染色等方法相结合可提高检出率。此外,在血管壁内见到毛霉菌的长菌丝阻塞而形成血栓即可确诊,肉眼可见创面下积聚大量豆腐渣样物质呈蜂窝状。所有患者均通过咽试子涂片/培养、痰涂片/培养、血培养、尿培养或创面分泌物涂片/培养检出真菌,临床诊断为真菌感染。

14 治疗方法 发现烧伤患者创面感染真菌以后,立即停用广谱抗生素,创面应用氟康唑粉每日换药,积极清除创面坏死组织,应用2%的碘酒或碘伏冲洗创面。所有患者均在开始的时候分别给予α(2, 4二氟苯基)α(1 h2, 4三唑1基甲基)1 h1,2, 4三唑1基乙醇或伊曲康唑注射液治疗。其中氟康唑治疗17例,剂量为静脉滴注400 mg/d；伊曲康唑治疗13例,剂量为第一天200 mg, 2次/d,以后200 mg/d。治疗时间7~20 d,无效患者改用两性霉素B治疗；加强患者的营养,纠正负氮平衡,调节免疫功能,改善全身状态,提高机体的防御能力；维持水电解质平衡,积极预防各种并发症。

2 结果

本组30例患者中，痊愈29例，1例死亡，治愈率97%；其中经氟康唑治疗的17例中，痊愈12例,转两性霉素B治疗4例,死亡1例；经伊曲康唑的13例患者中，痊愈10例，转两性霉素B治疗2例，无死亡病例。

3 讨论

由于重度烧伤患者大量体液和蛋白丢失,免疫力低下,广谱抗生素的长期使用,创面的暴露,各种侵袭性操作的增多,导致了真菌感染机会增多。本组患者均大量长时间的应用广谱抗生素, 且都是伤后就开始给予预防性治疗,在杀死体内致病菌的同时也杀死了体内大量的正常菌群,细菌在抗生素的抑制下难以繁殖,导致体内菌群失调,而真菌大量繁殖侵犯创面。真菌作为一种条件致病菌,其感染多受机体生理状态的影响,通常情况下真菌寄生正常人的口腔、上呼吸道、肠道即阴道黏膜上。严重烧伤时脾脏巨噬细胞功能下降、增殖低下,淋巴因子释放减少,而血浆糖皮质激素明显增加,再加上应用了地塞米松,糖皮质激素与免疫活性细胞表面的受体结合抑制免疫活性细胞的功能，引起了真菌的大量感染。使用广谱抗生素超过7 d就要注意真菌感染的可能性。白细胞计数情况、静脉插管、应用尿管、辅助通气、免疫抑制剂治疗、手术、2种及以上的广谱抗生素治疗能增加深部念珠菌感染的风险。由于真菌感染诊治困难,结合本文观察,如有年龄、烧伤面积、侵袭性治疗、白细胞减少等真菌易感因素存在,广谱抗生素治疗仍然不能控制发热,表情淡漠,创面溶痂坏死,要高度怀疑真菌感染；结合分泌物反复涂片或者培养真菌阳性,可以临床确诊，早期治疗可减少患者的死亡率。

本组主要使用氟康唑和伊曲康唑,氟康唑抗菌谱能覆盖90%以上的感染患者,加上价格便宜,首选使用较多。但近年来非念珠菌感染率有升高趋势,氟康唑耐药菌株也增多,临床开始使用其他的抗真菌药物治疗深部真菌感染。治疗中17例选用氟康唑作为首选治疗,4例患者效果不好,后更换为两性霉素B； 13例选用伊曲康唑作为首选治疗的患者中,其中2例更换为两性霉素B。总之，加强对真菌感染创面的处理,早期及时切削痂,多次彻底清除坏死组织,减轻负荷,及时用有效的覆盖物暂时封闭创面,局部换药并在局部使用抗真菌药，减少不必要的侵袭性操作,维持患者的水电解质平衡,增强患者的抵抗力,减少医院内感染的发生。

参考文献

［1］ 丛岩.大面积烧伤患者医院获得性真菌感染相关因素分析.临床误诊误治, 2008, 21(9):7374.

［2］ 李巍.重度烧伤患者真菌感染34例治疗体会.实用医院临床杂志，2010，7(1):105106.

［3］ 聂学.重度烧伤病人真菌感染11例分析.中原医刊，2003，30(10):1213.