无创正压通气的应用
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[关键词] 无创机械通气；临床应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.184 文章编号：1004-7484（2014）-03-1362-02
无创正压通气（NPPV）是指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。近年来NPPV在急性呼吸衰竭中的作用日益增多，研究证实NPPV可减少患者气管插管率和病死率，避免或减少有创通气的并发症，缩短住院日，可以作为某些急性呼吸衰竭急性恶化时的一线治疗，或者作为药物治疗和氧疗无效时首选的机械通气方式[1-2]。
1 无创通气的优点
NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能，在有创通气应用有困难时，可尝试NPPV治疗，并减少人工气道的并发症；随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。
2 无创通气适应症
NIV主要适应于任何轻中度呼吸衰竭而无明确禁忌证者，目前主要应用于：①治疗慢性阻塞性肺病急性加重期、急性哮喘、拔管后的急性呼吸衰竭、肺水肿等；②外科术后支持；③康复治疗如COPD缓解期、神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。
3 无创正压通气的应用
3.1 慢性阻塞性肺疾病 目前NPPV在COPD急性加重期患者中的应用最为广泛。英国胸科协会BTS（2002）[3]建议：对于重症COPD急性加重期的患者首选NIPAP。周玮、张锦[4]通过NPPV在95例COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭并神志障碍患者中的应用研究，证明无创通气可有效治疗COPD呼吸衰竭并神志障碍的患者。
3.2 心源性肺水肿 无创正压通气治疗急性心源性肺水肿是另一常见适应症。心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可有效改善氧合和呼吸困难等临床症状、改善心功能、降低气管插管率和死亡率。
3.3 支气管哮喘 哮喘急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。因此，通过早期应用NPPV治疗有助于肺功能改善、降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。
3.4 在睡眠呼吸障碍性疾病治疗过程中的应用 临床研究表明[5]，NPPV治疗可以从各方面改善患者病情，对绝大多数患者均适用且治疗较为经济。降低氧血症和睡眠结构紊乱，提高患者的生活和生存质量。
3.5 术后患者 胸部外科手术后肺部并发症是临床上常见的问题。针对胸部或胸腹部联合手术后呼吸衰竭的小样本的前瞻性干预研究结果显示，NPPV治疗使氧合功能改善，减低气管插管率。而且，术后NPPV治疗有较好的安全性。
3.6 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）ALI/ARDS是临床各科常见的呼吸危重症，除控制原发病外，机械通气是最为重要的治疗手段。由于ALI/ARDS的病因多样性，病情严重程度的差异大，疾病的发展规律不同。因此，不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗。
3.7 免疫抑制患者 免疫功能受损的患者，如：恶性血液病，艾滋病，实质性器官或骨髓移植术后等。此类疾病合并呼吸衰竭时肺病理改变肺泡毛细血管通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道分泌物不多或没有脓性分泌物，表现低氧性呼吸衰竭，为NPPV应用提供有利条件。对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率。因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。成为目前免疫抑制患者发生急性呼吸衰竭首选呼吸支持方式。
4 无创正压通气应用注意的问题
NPPV在临床中应用时，应做到“当用则用”。“当用”既有明确适应症，同时无禁忌症[6-7]。不“当用”时用，可能会导致NPPV的治疗失败，延误治疗，增加死亡率。NPPV失败的指征如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：①意识恶化或烦躁不安；②不能清除分泌物；③无法耐受连接方法；④血流动力学指标不稳定；⑤氧合功能恶化；⑥CO2潴留加重；⑦治疗1-4h后如无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值
参考文献
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[2] Brochard L.Non invasive ventilation for acute exacerbations of COPD：a new standard of care [J].Thorax，2000，55（10）：817-818.
[3] British Thoracic Society Standards of Care Committee.Non invasive ventilation in acute respiratory failure[J].Thorax，2002，57：192-211.
[4] 周玮，张锦.双水平气道正压通气在慢性阻塞性肺疾病呼衰并神志障碍患者中的应用研究[J].国外医学・呼吸系统分册，2005，25.
[5] 王导新，张婷，陈贵华，等.有创与无创机械通气对重度Ⅱ型呼吸衰竭的随机对照研究[J].中国急救医学，2006，（26）：64-65.
[6] Scala R，Naldi M.Noninvasive Positive Pressure ventilation in patient with acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and varying level of consciousness [J].Chest，2005，128：1657-1666.
[7] Kolodziej MA，Jensen L，Rowe B，et al.Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD[J].Eur Respir J，2007，30：293-30.