浅析基层医院COPD诊治中的盲区

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【中图分类号】R332 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）03--01

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一类以慢性不可逆气流阻塞为特点的肺部疾病，是老年人呼吸系统常见的疾病之一，严重影响老年人的身体健康。严重影响患者的生活质量，预后差，病死率高。近数十年来阻塞性肺病的发病率显著增高。目前COPD已经成为全球四大死亡的原因，预计2020年将成为全世界三大死亡原因和经济负担第六位。本文通过金堂县第二人民医院内科病房、重症监护室及赵家镇卫生院内科病房2016年5月-2016年12月162名COPD患者诊治过程中发现存在很多盲区。本文通过进行初步调查，并对调查过程中存在的盲区作一一论述，为COPD患者在基层医院就能接受规范化治疗。使不同的个体患者都能受益。[1]

[调查对象]：选择2016年5月-2016年12月金堂县第二人民医院内科病房、重症监护室及赵家镇卫生院内科病房入选copd患者162人，期间收治的162名患者所有患者均符合COPD相关诊断标准，并经影像学、肺功能测定及临床检查确诊为COPD。入选患者年龄最小为51岁，年龄最大为85岁，平均年龄71±3.5岁。其中男97例，女65例；病程3～20年，平均病程（11.5±3.5）年。

[方法]：通过CODP患者入院时提供病史，住院期间全部诊治过程，出院后详细登记患者或者家属固定电话及移动电话，出院后第1、2、4周和每1-2进行电话跟踪，总结出CODP患者诊治过程中存在不足及盲区，并对调查过程中存在的盲区作一一论述。以期望引起重视。

1.家庭氧疗知识缺乏

长期氧疗是慢性阻塞性肺疾病缓解期康复治疗的重要措施，可改善患者的生命质量，延长生存时间。长期氧疗后可改善活动后气喘，有效的提高COPD患者缓解期的生存率，本次调查中大部分COPD患者由于经济，医务人员氧疗理论知识培训缺乏，医务人员缺乏对患者家庭氧疗知识的正确指导等原因，对COPD患者未进行正规有效的氧疗。家庭氧疗知识的缺乏是目前COPD患者出院后生存质量提高的盲区。本文对氧疗知识的介绍希望COPD患者能从中受益。

1.1 氧疗知识的指针 经戒烟，胸部物理疗法，药物治疗后处于稳定状态的COPD患者，休息状态下存在动脉低氧血症，本次调查中有少部分家庭有氧疗，但几乎所有的家庭氧疗患者均以胸闷、气急、头昏、乏力等主观感觉作为缺氧来判定是否需要氧疗，不正确的家庭氧疗，只能增加患者的精神负担和经济负担。

1.2 氧疗的时间和流量 目前一致认为吸氧至少15小时，使动脉血氧分压达到60mmhg才能获得较好的氧疗效果，本次调查中大部分COPD氧疗患者自行设置氧流量，氧疗时间。大部分氧疗时间不足。

1.3 氧疗设备知识的缺乏 随着对医务人员氧疗理论知识培训，医务人员对患者家庭氧疗知识指导，有部分患者对氧疗知识的使用及安全有所提高，但患者对氧气管更换及装置消毒却很缺乏，由于消毒清洗不彻底，会导致湿化瓶带菌，给氧疗患者带来潜在的感染因素。

1.4 改善吸氧装置和供氧装置 综上所述，有效的长期氧疗可以改善COPD低氧血症患者的躯体功能，心理情绪，能够很大程度提高患者的生存质量，节约国家的医疗费用，我国的COPD死亡率之多，但氧疗的使用率不高，能正确的使用人数更低。因此，加强医务人员氧疗理论知识培训，医务人员对患者家庭氧疗知识的正确指导，对COPD需要氧疗患者进行正确有效氧疗。家庭氧疗是目前COPD患者出院后生存质量提高重要手段。

2.吸烟、被动吸烟以及戒烟治疗不彻底。[2]

吸烟是目前公认的COPD已知危险因素。尽管吸烟是COPD的重要危险因素，但不是所有的吸烟都发展成为COPD。不吸烟的人群中COPD的发病率是5.2%，COPD患者有38.6%不吸氧。COPD患者痰中存在高浓度的中性粒细胞，吸烟可能直径刺激各种细胞尤其是中性粒细胞和气道上皮细胞，使支气管上皮纤毛细胞变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，我国11.4%的吸烟发展成为COPD，易患COPD的吸烟者的肺功能下降时非吸烟者的2倍，国内外流行病学的研究结果均表明与不吸烟人群相比吸烟人群的肺功能异常的发生率明显升高，出现呼吸道症状的人数明显增多，第一秒呼气容积（FEV1）年下降幅度明显增快，而且经过长期观察已经明确吸烟量与FEV1下降速率之间存在剂量效应关系，即吸烟量越大FEV1下降越快，有研究表明，主动吸烟的女性在怀孕期间的会改变胎儿发育且儿童易患哮喘，孕妇被动吸烟可导致胎儿肺发育迟缓。不吸者被动吸烟15分钟以上称为被动吸烟。被动吸烟同样能增加发生COPD的危险，成人在工作场所被动吸烟者呼吸道症状的发病率为47.5%，而在家中无被动吸烟者仅为26%。因此COPD的流行与被动吸烟、吸烟密切相关，戒烟是降低COPD的重要因素，是降低COPD死亡率的唯一经济有效的措施。

在我国吸烟有戒烟意愿的较欧美低，且即使有戒烟意愿的复吸烟率也很高，临床医生必须要充分认识烟草依赖是一种慢性疾病用科学的态度，以对待疾病治疗的方法对待烟草依赖进行规范化治疗。本人认为在基层医院开设戒烟门诊，戒烟宣传。目前我国没有相关的专业人员，也没有相关的治疗药物。吸烟是目前公认的COPD已知危险因素。吸烟是COPD的重要危险因素，戒烟是降低COPD的重要因素，是目前基层医院的防控的最大盲区之一。

3.未重视COPD和合并症[3]

本次调查中少部分医务人员仅仅针对COPD治疗，但COPD常与其他疾病并存，病情及预后有重要影响。同时，COPD与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。总体来说，合并症的存在不应改变COPD的治疗，而合并症治疗也不应受到COPD的影响。主要包括：1）心血管疾病2）、骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍3）、肺癌4）、重症感染5）、代谢综合症和糖尿病。

雾化吸入疗法未引起重视 雾化吸入是用雾化装置将水分活药液吹散成细小雾滴，使其悬浮在吸入的空气中，经口或鼻吸入，以达到湿化呼吸道粘膜，祛痰，解痉，平喘的目的。支气管扩张剂，抗生素等药物也可以通过雾化吸入用药。常用的雾化吸入方法有超声雾化吸入和氧气雾化吸入。雾化吸入疗法直接作用于病变部位，与口服药相比具有用药剂量小，见效快，副作用少和使用方便等优点，且疗效显著。我们体会到，COPD，患者的排痰护理是一项重要工作，且痰液排出程度与气道通畅肺功能恢复密切相关。雾化吸入是稀释痰液，改善通气，减轻患者不适的重要手段，吸入时根据病情方法确定，雾化量，给氧量，吸入方法，吸入量和吸入间隔时间，有利于避免吸入时发生不良反应。

4.护理干预不足[4]

慢性阻塞性肺病（COPD）属于老年人中的多发病、常见病，它以持续的气流受限为主要特征。对老年人的健康及生活质量影响极大.为减轻患者功能障碍、改善其临床症状、提升患者的生活质量，在对症治疗的基础上给予护理干预，干预开始阶段评估患者的生理、心理状况及家庭的一般情况，确定护理干预需求，与其建立良好的护患关系，根据个体化的需求确定各自的护理干预目标，并把教育目标和内容告知家属，与其一起选择教育方式。但是，目前基层医院护士护理干预相关理论知识不足，基层医院患者良多，护士人手不足，均导致护理干预实施难题。

5.抗生素使用过度

COPD分为缓解期和急性加重期，急性加重期需要增加或调整用药。COPD的急性发作往往是由呼吸道感染诱发，包括细菌和病毒等微生物感染，本次调查对COPD急性发作做了回顾性研究，发现早期使用抗生素可以降低COPD住院患者应用机械通气的比例、再住院率和病死率。因此，急性发作的COPD使用抗生素是毋庸置疑的。

COPD缓解期的治疗主要是维持基础用药，以支气管舒张剂治疗为主，如果痰量不多或没有明显增加，也没有性质改变（如转黏稠、变黄等），不宜维持抗生素治疗。由于COPD患者气道慢性炎症、黏膜下杯状细胞增多，在没有细菌感染的情况下仍然会出现咳嗽、咳痰，所以仅有咳嗽、咳痰不是抗生素的使用指征，需要结合临床实际情况综合考虑。但是笔者发现一些医生尤其是基层医院的医生分不清炎Y与感染之间的辩证关系，炎症反应是机体对有害刺激的一种反应，感染是炎症的主要有害刺激因素之一，但不是全部诱发因素。COPD最基本的炎症诱因是有害气体的刺激（如烟草烟雾），而不是细菌感染，在我国基层医院医生过度使用、甚至滥用抗生素现象是普遍存在的，长期滥用抗生素不仅增加细菌的耐药率，导致老年COPD患者并发肺部真菌感染的问题也显得日趋突出，肺部真菌感染已成为COPD患者病情加重以致死亡的重要原因之一。而且抗生素本身也会使患者产生不良反应，必须加以重视。

6.肺康复[5]治疗处于空白

肺康复治疗的目的并非阻止或逆转肺功能的下降，但能够改善患者的呼吸困难症状，提高其运动能力和生活质量，改善COPD患者的心理障碍和社会适应能力。COPD患者由于呼吸困难而出现活动能力受限，导致肌肉废用性萎缩，这种废用性的去适应现象又引起活动能力进一步下降而形成恶性循环。肺康复中的运动训练可以在一定程度上阻止这种去适应现象，并部分恢复心肺的适应性[15]。

肺康复治疗也是一项非常专业的内容，国外一般肺康复治疗小组由不同专业的人员组成，包括专科医生、护士、职业康复师、心理医师、训练专家和其他相关专业人员。完全可以说在基层医院还是空白。

7.基层医院设备不完善

COPD是一种常见病，本次调查发现COPD患者在乡镇医院内科病房患者占40-50%。但是乡镇医院血气分析，降钙素，呼吸机缺乏等对COPD重要治疗设备缺乏，以及医务人员对CRP检测在COPD急性加重期中的诊断价值概念模糊。

血气分析的测定，能对COPD患者是否需要呼吸机支持呼吸有着重要的作用，特别是在危重病人抢救中占重要地位。降钙素PCT在严重细菌感染（2-3小时后）早期即可升高，因此具有早期诊断价值。动态监测血清CRP对于评价AEAECOPD急性加重期患者病情，具有检测阳性率高，不受药物影响并且能够预测预后的临床意义。本次调查发现因基层医院设备不完善，导致对CODP患者疾病危重程度认知不足，往往患者出现严重呼吸衰竭，肺性脑病，昏迷，多器官功能衰竭才考虑转院，那时已经为时晚矣。

总之，COPD已成为全球的第四大死亡病因，且疾病呈慢性过程，缓慢进展。由于在COPD早期气道平滑肌收缩及黏液高分泌等因素较为主导，而这些因素可逆性较大，应该积极提倡对COPD患者进行早期干预。COPD防控的盲区比比皆是，我们面临着巨大的挑战。希望政府逐步加大对基层医院的有效投入，包括人员的培训、药物和设施的配备，使COPD患者在基层医院就能够接受到规范正确的治疗。

参考文献

[1]《上海市郊县基层医生慢性阻塞性肺疾病规范诊疗知晓情况调查》[J].临床误诊误治，2010（1）.

[2]《戒烟治疗的必要性与技巧》[J].临床误诊误治，2012（8）.

[3]2015年GOLD慢性阻塞性肺2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南

[4]陈维英.基础护理学[M].3版.江苏科学技术出版社，1998：3.

[5]郑则广，齐亚飞，朱顺平.慢性阻塞性肺疾病肺康复治疗进展。