一例“社交恐惧症”的案例报告
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一、来访者情况介绍
李某，大二男生，20岁，湖北人。来自农村，父母务农，家中还有一个姐姐，经济条件一般，家庭关系和睦，无家族精神病史。初次来访时穿着整洁，但非常的拘谨和紧张，一直低着头，面部表情很僵硬，情绪非常低落。
二、来访者主诉
来时主诉为社交恐惧，不敢和人对视，更不敢看别人的嘴巴和牙齿，持续时间有一年半之久。
最开始症状为与人交往时不敢看别人的嘴唇和牙齿，于是强迫自己盯着别人的眼睛，脑子里就想告诉别人：我看的不是他的嘴唇而是他的眼睛。但又认为自己眼神异样，表情呆板，别人会对他反感，越想越紧张，以至脑子里一片空白，无法和人交流。现在发展到不敢与人对视，回避社交，自我评价很低，无法正常学习。
三、咨询师对其问题过程的描述
通过与来访者面谈，发现来访者的症状从高三复读的下半年开始，一直持续到现在，进人大学后情况逐渐加重，时间长达一年半之久。但之前忙于复习功课而忽略了自己的问题，进人大学之后，由于生活学习节奏放慢，人际交往增多，此问题又开始突显，而且越来越严重，甚至不敢跟自己最要好的朋友有目光的交流，干扰了正常的学习和生活，在老师建议下来咨询中心求助。在咨询面谈过程中，发现来访者确实一直在回避与咨询师的目光接触，一直低着头，声音很小，很紧张。来访者称此问题目前已成为其最大的困扰，不能与人有正常交流，情绪很压抑。
来访者详细回忆了其发病的起因，高三时因为一场疾病导致高考失利，对其打击很大。虽然选择了复读，但心情很压抑，自我封闭起来。后在班上认识一女生，两人相处很开心，该女生追求者甚多，他开始遭到别人的嫉妒和审视，并受到老师责备，很受挫。就在此时，开始审视自身的缺陷，该男生有一颗龋齿，之前从未在意，但此时成为他的耻辱，他开始掩饰它，越掩饰越觉得在别人面前暴露无遗，自认从此时开始病态，不能自拔。考上大学之后，其龋齿经过牙科整形，已经恢复正常，但无法摆脱过去的阴影。由于内心的压力和自闭而无法和人交往，主要是担心别人看出自己的目光有问题，不敢看别人的嘴巴和牙齿，不得不接触同学时全身紧张，表情僵硬。
四、来访者的背景资料
1.个人成长的自我描述
来访者出生于一个普通的农村家庭，有一个姐姐。父母亲为人平和，父亲年轻时曾受过不公正的待遇，父亲对其要求很严厉，希望其能出人头地，来访者对自身的要求也要达到完美。来访者从小就很乖巧懂事，性格内向，但学习成绩很好，在掌声和光环中度过其童年。另外来访者对自己的容貌一直很自卑，认为自己长得丑，但因为学习好受到同学和老师的喜爱，没有过多地关注。自认高三之前没遭遇什么挫折，但高三时突然而来的一场疾病导致的高考落榜使其遭受了精神的重创。高考复读时的早恋让自己的精神又一次遭受打击，开始了对自己容貌的无情批判，发展到现在的不敢与人对视和交流。
2.一般现状的自我描述
近一年来，来访者回避社交，很少参加社交活动，连到教室上课都感到紧张害怕，学习效率很低，经常一个人躲在宿舍，情绪非常低落，觉得自己心理变态，对自己很绝望，迫切希望改变。最近已经发展到不能去教室上课的程度。
五、问题的归类与诊断
1.与精神障碍的鉴别诊断
根据郭念锋心理正常与心理异常三原则，来访者的主观世界与客观世界相统一，知、情、意相协调，人格相对稳定。来访者自知力完整，无幻觉、妄想等精神病症状，故排除精神障碍。
2.心理问题的归类
社会学分类层面：人际关系问题。害怕与人接触。
心理学分类层面：认知问题，认为自己的目光有问题。
医学分类层面：其症状符合CCMD-3对恐怖性神经症的诊断标准。
3.对来访者的诊断
根据来访者的主诉症状和临床观察，其症状持续时间有一年半之久，严重妨碍了其正常的生活和学习，感到非常痛苦。并对其进行了SCL-90的心理测验，发现其恐怖、人际关系敏感、焦虑分值均超出常模，符合CCMD-3对社交恐惧症的诊断标准，而且其有很好的自知力，求助心切，排除了重性精神病，最后诊断为社交恐怖症，属于恐怖性神经症。
六、原因分析
生物原因：目前来访者没有明显的生物原因。
社会原因：高考失利和早恋压力对其有很大的影响，是导致其症状产生的直接诱因。
心理原因：存在着明显的认知偏差，比如认为成绩好才优秀，凡事追求完美；典型的神经质性人格特征，主要表现为循规蹈矩，顺从，内向，内省，理智，追求完美，感情压抑，敏感，过于担心，争强好胜，执着，固执等。
七、咨询方案与知情同意
1.咨询目标的确立
根据以上的分析、评估和诊断，经过与来访者的共同协商，确定目标如下。
具体目标：缓解焦虑情绪，调整不合理的认知，探讨问题的根源，减少回避行为；能与同学有短暂的目光对视；逐渐增加与同学的交往；可以和陌生人正常交往。
最终目标：树立自信心，增强其社会适应能力，完善自己的性格。
2.咨询所依据的理论及技术
放松训练是行为疗法中最广泛使用的技术之一，最初是1938年德国心理学家雅各布森提出的一种肌肉深度放松技术，后来被沃尔普采用。既可单独用以克服一般的身心紧张和焦虑，又可以和其他的技术结合使用，以治疗有焦虑症状的障碍。想象放松是其最常用的技术之一，并容易被来访者掌握和运用。
森田疗法是20世纪初由日本的森田正马创立的主要针对神经质症的一种治疗方法，它认为疑病素质是神经质症发生的基础。其疗法的着眼点在于陶冶疑病素质，打破精神交互作用，消除思想矛盾。其治疗的要点可概括为“顺应自然”和“为所当为”。
认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。它建立在一种结构性的心理教育模型之上，强调家庭作业的作用，赋予来访者更多的责任，让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的。
3.实施步骤
第一阶段：问题的评估与诊断阶段，共进行两次。首先通过摄入性会谈了解来访者的问题：采用尊重、倾听、理解、真诚、共情等技术让来访者充分宣泄自己的不良情绪，初步建立咨询关系，评估和诊断来访者问题的性质，同时进行心理测验。同时运用放松训练(深呼吸放松和想象放松)来缓解其焦虑情绪。与来访者共同协商建立咨询目标，并对咨询方法 等有关事宜达成一致意见。
第二阶段：心理咨询阶段，共进行了四次。第三、四次咨询主要采用森田疗法的理念来分析症状形成的机制――精神交互作用，让其领悟森田的理念，带着症状去生活，顺其自然。采用认知行为疗法来调整不合理认知并布置行为作业来验证自己的想法。第五、六次咨询，主要根据心理分析的原理来探讨其早期家庭教养方式对其性格的影响，寻找问题产生的真正根源，促使来访者的性格完善。
第三阶段：结束巩固阶段，共进行一次。和来访者共同总结其在咨询过程中的收获，充分肯定取得的进步，使其将学到的东西运用到今后的生活中，提高自己的心理健康水平。并与来访者协商，如有必要，半年内可进行一次回访，以便更好地巩固咨询的效果。
4.知情同意
咨询过程中，明确来访者的权利和义务。(略)
八、咨询效果评估
总共进行了七次咨询，来访者认为自己已基本痊愈，可以和同学有正常的接触和交流，心情很好，觉得自己终于走出了精神怪圈。虽然和陌生人接触时仍有一些紧张，但认为是正常的，不会对自己的情绪造成很大的困扰。在咨询中也发现他已能和我进行正常的目光接触，情绪有了很大好转，对其又进行一次心理测验，发现焦虑和恐怖指数有所下降，均在常模范围之内。
九、咨询总结
在此案例中的一个困惑是如何处理好咨询师与来访者的关系问题，我自己觉得这个问题很难把握得很准，有时和来访者可能走得太近，使来访者对咨询师产生了依赖，为了阻止他对咨询师过分依赖，而刻意去拉开距离，这样会使来访者受到伤害，会破坏建立起来的咨询关系，这也是在以后的咨询中需要注意的地方。在对来访者咨询的过程中，我再次领略到咨询的魅力所在，不是咨询师有多大的魅力来拯救别人，而是来访者自身的力量得到了挖掘，如果不是来访者忍着精神上的焦虑和痛苦坚持完成我布置的家庭作业，强迫自己与别人对视和交流，仅凭认知上的调整是远远不够的。咨询得以进行的另一个因素是良好咨询关系的建立，这既是咨询的基础，又推动了咨询的进程。
另外作为咨询师自身，如何提高自己的专业素质，还有待在以后的咨询实践和督导中去学习和强化。
编辑 何 妍 终校 于 洪