高位右室间隔部起搏与右室心尖部起搏对患者心功能的影响

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【摘要】 目的：探讨右室心尖部（RVA）起搏与高位右室间隔部（HRVS）起搏对患者心脏功能、左室重构及心室同步性的影响。方法：选取本院2008年1月-2012年12月因Ⅲ度房室传导阻滞（ⅢAVB）或病态窦房结综合征（SSS）植入VVI型起搏器的患者126例作为研究对象，其中61例为RVA起搏，65例为HRVS起搏。观察比较两组术前及术后6个月、1年的左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）、QRS波群宽度、纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级及术后因NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级或心力衰竭住院患者数。结果：两组术前各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05），术后6个月及1年，HRVS组LVEF高于RVA组，LVEDD及QRS波宽度均低于RVA组，比较差异均有统计学意义（P

【关键词】 高位右室间隔起搏； 右室心尖部起搏； 心功能； 左室舒张末内径

Influence of High Right Ventricular Septal Pacing and Right Ventricular Apical Pacing on Cardiac Function/JIA Guo-li，XING Cheng，WANG Hai-zhu，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（24）：047-049

【Abstract】 Objective：To explore the influence of high right ventricular septal（HRVS） pacing and right ventricular apical（RVA） pacing on patients’ cardiac function，left ventricular remodeling and ventricular synchrony.Method：126 patients who implanted VVI pacemaker because of Ⅲ degree atrioventricular block （Ⅲ AVB） or sick sinus syndrome（SSS） in our hospital from January 2008 to December 2012 were selected as the research objects.Among them，there were 61 cases with RVA pacing and 65 cases with HRVS.The left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD），QRS wave group width and New York Heart Association （NYHA） functional classification of the two groups were observed and compared before operation and six months，1 year after operation.The number of hospitalizations for heart failure after operation was compared between the two groups.Result：Before treatment，the differences in the indexes of the two groups were not statistically significant（P>0.05）.Six months and one year after surgery，the LVEF of the HRVS group was higher than that of the RVA group，the LVEDD and QRS wave width of the HRVS group were lower than those of the RVA group，the differences above were all statistically significant（P

【Key words】 High right ventricular septal pacing； Right ventricular apical pacing； Cardiac function； Left ventricular end-diastolic diameter

First-author’s address：The Center Hospital of Zhoukou City，Zhoukou 466000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.017

传统的右室心尖部（RVA）起搏目前仍广泛应用于临床，众多研究显示，RVA起搏可出现心室电激动和机械收缩顺序的异常，最终导致心室的重构和左心功能衰竭[1]。而高位右室间隔部（HRVS）靠近His束，可以获得接近生理状态的心室激动顺序和双心室同步，被认为是较理想的起搏部位[2-3]。笔者回顾性分析了RVA起搏和HRVS起搏对患者心功能、心室同步性指标等的影响，从而探讨HRVS起搏的优势，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年1月-2012年12月因Ⅲ度房室传导阻滞（ⅢAVB）或病态窦房结综合征（SSS）植入VVI型起搏器的患者126例作为研究对象，根据起搏部位分为RVA起搏组与HRVS起搏组。RVA起搏组61例中，男33例，女28例，年龄48～83岁，平均（67.6±14.8）岁；HRVS起搏组65例中，男35例，女30例，年龄47～85岁，平均（68.9±15.4）岁。两组患者性别、年龄、基础心功能、心律失常构成比、术前QRS波宽度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合永久性心脏起搏器植入的I类指征；（2）起搏心电图及心室电极的影像学符合RVA或HRVS起搏的典型特征；（3）术前纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅰ～Ⅱ级，左室射血分数（LVEF）≥0.5。排除标准：（1）术前有明显心功能不全症状，心功能≥Ⅲ级（NYHA），心脏超声左室舒张末内径（LVEDD）>55 mm，LVEF0.12 s；（5）既往有严重肺部疾病、内分泌疾病和肾功能不全病史；（6）未完成随访或随访时病历资料不全。

1.3 方法 术前、术后6个月及1年常规做心电图，测量连续3个Ⅱ导联QRS波群宽度，求其平均值，计算出QRS波群宽度；采用Philips IE33超声诊断仪测量左室舒张末内径（LVEDD），应用Sinpson双面碟片法测定左室射血分数（LVEF）；根据患者日常体力活动情况判断纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级。起搏器选用Medtronic公司的单腔（VVI）永久心脏起搏器，RVA组采用该公司的CAPSURE SENSE 4074型翼状电极，HRVS组采用该公司的CAPSURE FIX Novus 5076-58 cm型主动螺旋电极。RVA组导线植入采用左侧或右侧锁骨下静脉途径，局部麻醉下做左或右侧锁骨下区胸前切口，穿刺锁骨下静脉后沿可撕鞘管将翼状电极送入右心室，按常规方法将电极固定于右室心尖部。HRVS组同样采用左侧或右侧锁骨下静脉途径，穿刺锁骨下静脉后，采用樊济海等[4]介绍的双弯指引导丝法，先用常规方法将螺旋电极送入肺动脉，然后在双弯导丝指引下回撤电极至高位右室间隔部，此时LAO45。投照下电极头端指向脊柱，后前位时电极头端在第4胸椎水平，心电监护上Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波方向向上，胸前导联呈左束支传导阻滞图形，检测各项参数满意后将主动螺旋电极释放固定于高位右室间隔，然后连接电极与起搏器，逐层缝合囊袋。两组中各患者术中测试起搏阈值、阻抗、R波感知等参数均在理想范围。

1.4 观察指标 记录并比较两组术前、术后6个月及术后1年的LVEF、LVEDD、QRS波宽度及每位患者的NYHA心功能分级，统计并比较两组术后6个月及1年内因心力衰竭住院患者数。

1.5 统计学处理 所得数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2 检验，以P

2 结果

2.1 术后6个月两组各项指标比较 HRVS组LVEF高于RVA组，LVEDD及QRS波宽度均低于RVA组，比较差异均有统计学意义（P0.05），见表2。

2.2 术后1年两组各项指标比较 HRVS组LVEF高于RVA组，LVEDD及QRS波宽度均低于RVA组，两组心功能Ⅲ/Ⅳ级及因心力衰竭住院患者数比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

RVA起搏是传统的起搏方式，其操作较简单，电极易于固定，是经典的起搏部位。但现在较多的研究证明RVA起搏改变了正常的心室激动顺序，产生类似于左束支传导阻滞的激动过程，引起左心室电和机械活动的延迟与左、右心室的不同步[5-7]。RVA起搏时电脉冲由心尖部向室间隔逆行传导，进而再传导至左心室，且传导速度慢，从而造成左室心肌本身和左右心室除极不同步，室间隔、心尖部与左室后壁呈反常运动，使整个心脏丧失了整体协调性，并使心室顺应性降低，对血流动力学产生多方面的不良影响[8-9]。相反，HRVS起搏状态下，心室最早激动点位于室间隔近端，接近于希氏束，心室激动顺序从室间隔向双心室和心尖部扩散，左、右心室基本同步。Tse等[10]研究发现，RVA起搏可导致心肌灌注和室壁运动异常以及LVEF降低，心肌灌注异常造成阶段性缺血，室壁非对称性肥厚，同时引起心肌物质和能量代谢障碍，损害血流动力学和心功能；Karpawich等[11]发现长期RVA起搏时，心肌会发生细胞排列紊乱、心肌钙化及线粒体形态和大小异常等病理改变，这可能是RVA起搏影响血流动力学和心功能的深层机制。

有研究显示，RVA起搏后24 h血浆脑钠肽即较HRVS起搏时明显增加，提示RVA起搏对心功能的不良影响更明显[12]。本研究显示，在术后6个月随访时RVA起搏组患者的LVEF较术前明显下降，左室舒张末内径明显增加，而HRVS起搏组患者LVEF保持较好，左室舒张末内径增加不明显，与RVA起搏组比较，HRVS组LVEF高于RVA组，LVEDD及QRS波宽度均低于RVA组，比较差异均有统计学意义（P0.05）。术后1年随访时，HRVS组LVEF高于RVA组，LVEDD及QRS波宽度均低于RVA组，NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级及因心力衰竭住院患者数低于RVA组，比较差异均有统计学意义（P

QRS波时限代表了心室除极的时间，是反映左、右心室除极同步性的指标，QRS波时限越长说明心室电活动的同步性越差[14]。RVA组患者术后心电图QRS波时限明显增加，而HRVS组术后心电图QRS波时限增加较少，两组间比较差异有统计学意义（P

综上所述，与RVA起搏相比，HRVS起搏由于改善了心室电和机械活动的同步性，对左心室收缩功能及心室重构的影响较小，是更理想的起搏部位。

参考文献

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（收稿日期：2015-04-08） （本文编辑：王利）