卵巢透明细胞癌MRI影像诊断
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[摘要] 目的 探讨卵巢透明细胞癌的mri特点。 方法 回顾分析2010年7月―2015年6月间该院8例经病理证实为卵巢透明细胞癌患者的MRI图像资料。 结果 8例病灶均为单侧发病囊实性肿块。1例形态不规则呈分叶状，7例形态规则呈圆形或类圆形。8例病灶均可见包膜。3例为单房，其余5例均为多房，囊壁尚规则。肿块囊性部分可合并出血，因出血时期不同，T1WI可呈高、中、低混杂信号，T2WI均呈高信号；实性部分表现为附壁软组织灶，T1WI呈等信号，T2W呈稍高信号，DWI呈高信号，动态增强扫描实性部分动脉期不均匀强化，延迟期逐渐强化。6例肿块可见同侧增粗卵巢静脉沿着肿瘤边缘走行。3例合并对侧附件子宫内膜样囊肿。1例合并右下肢深静脉血栓。 结论 卵巢透明细胞癌的MRI表现具有特征性，结合临床资料，可提高术前诊断的正确率。
[关键词] 卵巢恶性肿瘤，透明细胞癌，磁共振成像，诊断
[中图分类号] R44 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（c）-0193-03
[Abstract] Objective To explore the MRI feature of ovarian clear cell carcinoma（OCCC）. Methods Datum of 8 OCCC patients confirmed by pathology between July 2010 and June 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. Results Tumors were unilateral ， cystic and solid in all patients.1 case showed irregular lobulated shape， the next seven showed ovoid and round shape.8 tumors have visible capsule. 3 cases were single locular， 5 cases were muiltlocular， cystic wall were regular. cystic part of the tumor can be combined with hemorrhage， because of different bleeding times， T1WI showed hyperintense ，isointense， hypointense， T2WI all showed hyperintense. The tumors were with solid mural nodules， T1WI showed isointense， T2W and DWI showed hyperintense， and heterogeneous enhancement in arterial phase， obvious enhancement in delayed phase.6 cases showed that the ipsilateral thickening ovarian vein along the edge of the tumor. 3 cases associated with contralateral accessory endometrial cyst. 1 case associated with right lower extremity deep vein thrombosis. Conclusion MRI manifestation of OCCC have some characteristics， in combination with clinical data， can improve the preoperative diagnostic accuracy.
[Key words] Malignant tumor of ovary； Clear cell carcinoma； Magnetic resonance imaging； Diagnosis
卵巢透明胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC） 起源于苗勒氏管，是由透明细胞、鞋钉样细胞及嗜酸细胞组成的卵巢表面上皮-间质性恶性肿瘤[1]，约占上皮来源卵巢恶性肿瘤的5%～11%。其早期患者相对较多，多见于围绝经期妇女，临床症状不典型，对常规以铂类为主的化疗方案敏感性、反应率低，预后不良。目前卵巢透明细胞癌MRI表现的国内报道相对较少，术前诊断正确率低。该文回顾2010年7月―2015年6月间8例病理证实的OCCC的MRI表现，分析其特征性，提高术前诊断的正确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院2010年7月―2015年6月间经病理证实的OCCC 8例，年龄33～72岁，中位年龄47岁。临床表现为腹胀痛、尿频尿急、腹部肿块等，1例因右下肢深静脉血栓检查时发现盆腔包块就诊。实验室检查：CA125升高2例，CA199升高2例，8例均无高钙血症，3例伴子宫内膜样囊肿。术后临床分期采用国际妇产科学会（FIGO）临床病理分析法[2]：I期6例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例。
1.2 设备与方法
采用PHILIPS Achieva 1.5超导磁共振扫描仪，扫描范围由耻骨联合下缘至肝顶，矢状位 以子宫正中矢状位为基准。扫描序列：横断面T1WI、T2WI、 DWI，矢状位T2WI及冠状面STIR序列扫描。T1WI：TR 400～600 ms、TE 15～30 ms，T2WI：TR 3 000～4 000 ms、TE80～150 ms，STIR：TR 1 500～2 000 ms、TE 60～90 ms，矩阵256×256，层厚4.0～6.0 mm，层距0.4～0.6 mm。增强扫描经肘静脉注射对比剂钆Gd-DTPA，0.1 mmol/kg体重，注射速度2.0 mL/s；注射后行冠状位、矢状位、 轴位 T1WI脂肪抑制序列扫 描。
2 结果
2.1 MRI表现
8例肿瘤均为单侧，右侧3例，左侧5例；肿瘤最大径77～234 mm，均见包膜；1例分叶状，7例类圆形或圆形；8例均为囊性为主囊实性肿块，3例单房，5例多房，囊壁尚规则，囊液信号于T1WI上因可合并出血呈高、低、等信号，T2WI均呈高信号，囊壁清晰、厚薄均匀，T2WI上稍低信号 （图1、2）；囊壁上见多发向腔内突起结节及软组织肿块，部分呈菜花状 （图1、2），T1WI上等信号（图3），T2WI略高信号，因可合并出血及坏死，部分信号可不均匀 （图1、2）；4例行动态增强扫描，实性成分动脉期不均匀强化，延迟期逐渐强化，强化程度逐渐增加，强化范围逐渐增大（图4、5）；6例肿块可见同侧增粗卵巢静脉沿着肿瘤边缘走行；3例合并对侧卵巢子宫内膜样囊肿， T1WI呈高信号（图3）；2例见大量盆腹腔积液。
2.2 手术及病理所见
8例病理均证实为OCCC。8例术中肿瘤均为单侧，可见包膜，1例累及直肠窝，1例子宫浆膜面及大网膜见癌细胞种植转移。肿瘤实性部分突向囊内，切面部分灰白或灰黄，质脆，鱼肉样，镜下癌组织由富含糖原的透明细胞及嗜酸细胞、鞋钉样细胞构成，细胞排列成巢状、管状、状，胞浆丰富，透明或空泡状。3例对侧卵巢可见子宫内膜样囊肿。
3 讨
3.1 临床表现与实验室检查
OCCC发病率低，好发围绝经期女性，单侧发病多见，该组病例均为单侧发病， 5例发生于围绝经期。时晓清等研究结果显示OCCA患者早期发病多见，I、II期患者约占60%以上[3]，该组病例I期6例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例，与文献报道一致。OCCC临床表现不具特征性，早期可无明显症状，仅以发现盆腔包块就诊，部分表现为腹胀、腹痛、阴道异常流血及尿频、尿急等。
OCCC病例部分合并子宫内膜样囊肿、血栓形成、高钙血症及血清CA125增高。文献报道子宫内膜异位症容易恶变成卵巢癌，以透明细胞癌为主[4]，该组并发3例子宫内膜样囊肿，与文献报道相符。Matsuura等[5]研究结果显示27.3%的OCCA患者发生深静脉血栓或肺栓塞，且血栓形成常见于OCCA术前和复发时，对OCCA的诊断和复发有一定的参考价值。该组病例1例并发下肢深静脉血栓。Delair 等[6]认为10% 的OCCC 患者可发生高钙血症，而该组血钙均正常，可能与该组病例样本数少且晚期病例数较少有关，晚期病例癌细胞分裂速度较快， 可使细胞内环磷酸腺苷增加明显，使Ca2+ 增高。杨芳等[7]认为仅有40%～50% 的早期卵巢癌患者血清CA125 高于临界值，该组患者CA125增高2例，明显低于文献报道水平，可能与病例样本数少有关。
3.2 MRI特征
①肿瘤多为单侧发病，双侧少见，该组8例均为单侧；②肿瘤发现时体积多较大，形态较规则呈圆形或类圆形，大部分可见完整包膜。刘勇等[8]认为包膜可为 OCCC的特征性表现，该组7例形态较规则，8例均可见包膜，符合上述报道。③肿瘤多表现为囊性为主囊实性肿块 ，单房多见，部分可见分隔，相世峰等认为肿块囊壁及分隔多数厚薄均匀[9]。实性成分多为向囊腔内突起软组织灶，形态不规则，可呈菜花状。该组病例均表现为囊性成分为主的囊实性病灶，3例单房，5例多房，病灶内实性成分均为向囊腔内突起的不规则实性成分，部分呈菜花状，囊壁及分隔尚规则，与文献报道一致。肿块内囊性成分T1WI信号复杂，T2WI高信号为主，实性成分T1WI以等信号为主，T2WI呈稍高信号，DWI高信号；增强扫描囊性成分无强化，实性成份动脉期轻中度不均匀强化，延迟期呈明显较均匀性强化[10]，该组4例行动态增强扫描，动脉期不均匀强化，延迟期逐渐强化，强化程度逐渐增加，强化范围逐渐增大，与文献报道相符。④OCCC是卵巢上皮来源的恶性肿瘤，可出现网膜、腹膜增厚、腹腔积液、远处转移及侵犯周围组织器官等恶性征象，该组2例盆腹腔大量积液， 1例网膜种植，1例浸润直肠窝，均未见淋巴结转移及远处转移。⑤OCCC多数可见病灶同侧卵巢动静脉增粗，且与同侧的肿瘤相连，部分患者可见清晰的卵巢血管蒂征[11]，该征象对判断病灶是否来源卵巢有重要价值。该组 5例可见肿瘤同侧的卵巢静脉增粗，并在肿块的外侧缘绕行和包绕。⑥同侧或对侧卵巢可并发子宫内膜样囊肿，对诊断 OCCC有一定价值。该组 3例发生对侧卵巢子宫内膜样囊肿，与文献报道相符。
3.3 鉴别诊断
①交界性囊腺瘤或囊腺癌：交界性囊腺瘤壁亦较规则，囊性成分为主，OCCC易误诊为该病，但交界性囊腺瘤实性成分多为多发小结节，而OCCC的实性成分常为多发大小不等结节及软组织肿块，部分呈菜花状。部分OCCC易误诊为浆液性囊腺癌，但浆液性囊腺癌形态较不规则，囊壁及分隔不均匀增厚，实性成分较大且不规则，增强扫描早期强化明显，常伴大量腹水，而OCCC增强扫描实性成分呈渐进性、持续性强化，二者可鉴别；②子宫内膜样腺癌：亦是一种少见的卵巢上皮来源的囊实性恶性肿瘤，亦可并发子宫内膜样囊肿，与OCCC不易鉴别，但增强扫描其实性成分多呈轻度强化； ③卵巢转移性肿瘤：有原发恶性肿瘤病史，多表现为实性成分为主的囊实性肿块，且常累及双侧卵巢，而OCCC多为单侧发病，一般囊性成分为主；④卵巢卵黄囊瘤：多见于年轻女性，亦表现为囊实性肿瘤，实性成分呈渐进性强化，但肿块内可出现扭曲的血管影，且AFP常明显增高，而OCCC多见于围绝经期妇女，AFP不升高。
总之，OCCC的临床表现不典型，发病率低，易误诊，但MRI表现具有一定的特征性，特别是动态增强扫描，可提高术前诊断的正确率，但确诊仍需病理学检查。
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（收稿日期：2016-08-28）