右室流出道起搏与高位间隔起搏对房颤长间歇患者短期心功能的影响
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摘要：目的 比较右室不同部位起搏对心功能的影响，进一步明确最佳心室起搏部位。方法 入选房颤长间歇并植入临时起搏电极患者40例。随机分为两组：A组（20例）植入电极至于右室流出道，B组（20例）植入起搏电极于高位间隔。3个月后比较不同部位起搏下的左室舒张末期直径（LV）、左室射血分数（LVEF）、血清氨基末端脑钠肽前体（NT-pro-BNP BNP。结果 高位间隔和右室流出道比较，起搏器导线植入后，LVEF值、LVD1及血清氨基末端脑钠肽前体水平均有统计学差异。结论 高位间隔起搏对心功能的影响优于右室流出道起搏。
随着我过逐步老龄化社会，以病态窦房结综合征、房室传导阻滞及房颤长间歇为代表的心律失常发病率逐年增加，随之而来的是起搏器植入术逐年增加，近几年尤为明显，特别是随着我国经济水平的不断提高，越来越多的患者接受了起搏器治疗。随着起搏器的大量植入，及大量的随访结果表明，起搏器再来来临床疗效的同事，也存在着一些问题，如心功能不全及房颤的发生率和心室电极起搏比例呈正向关[1]。常规的右室心尖部（RVA）起搏，因其操作简单，为与大多数术者采用，但是因其不是生理性起搏，导致心室传导顺序改变，影响房室同步，进而影响心功能[2]，从而导致心功能恶化。原因可能与右室心尖部起搏引起的血流动力学不稳定有关。故一些术者尝试行主动电极固定术，将其固定于右室流出道、高位间隔及希氏束等较高的部位，更能模拟生理起搏，可能对心功能影响较小，同时人们也在一直在寻找最佳的右室起搏部位，但目前尚无一致的结论[3]。脑钠肽（brain natriuretic factor or peptide，BNP）是由32个氨基酸组成的多肽，广泛分布于人体各个器官，但心脏含量最多，主要存在于心房之中。心室的BNP含量很少，约为心房的1/20，心室BNP含量少的原因是因为BNP前体并不储存在心室中，只有当心功能受影响及血流动力学改变时才迅速刺激BNP基因大量表达，大量生成BNP分泌进入血液循环。血液中的BNP主要由心功能不全时，左心室产生，它是由前体蛋白（Pro BNP）分解产生，包括有活性的BNP和无活性的NT-pro B-NP（N-terminal-pro BNP），一般血清氨基末端脑钠肽前体（NT-pro-BNP）是近年用于反映心功能变化的准确指标。本研究通过比较右室不同部位起搏导线植入3个月后，对心功能的影响，为临床寻找更适合的心室起搏部位提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料 人选2011年1月～2013年1月因房颤长间歇（>5 s）于潞安集团总医院接受起搏器植入手术的患者40例。因为性别对EF及LVD影响较大故性别都为男性，所有患者均先行临时起搏器植入术，均植入临时起搏器于右室心尖部，后行心脏超声检查，测其EF值、LVD，并化验血清氨基末端脑钠肽前体，后通过随机数字表法把患者分为两组，一组植入起搏器导线于右室流出道，一组植入导线于高位间隔，均选用右室主动电极。同时除外急性心肌梗死、心肌病、瓣膜病及心衰。超声心动图测定心室大小和心脏功能都大致正常，未有基础异常。两组患者的基线资料，见表1。
1.2超声心动图检查 两组患者在植入临时起搏器及永久起搏器植入3个月后，分别进行超声心动图检查。超声检查时均在起搏状态下进行，由我院超声科医师进行多普勒超声心动图主要测量参数如下：①心室舒张末直径（1ef tventricular end of diastolic diameter，LVD）；②射血分数（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）.
1.3临时起搏器植入术 穿刺右侧股静脉在透视下行临时起搏器植入右室心尖部。
1.4分别于植入临时起搏器及永久起搏器植入3月后行血清NT-proBNP水平测定采用南京普朗克全自动免疫分析仪测定NT-proBNP水平，全血离心后，采集血清，在我科及时进行检测。
1.5永久起搏器植入术 患者常规术前准备，仰卧位，常规碘伏消毒，铺无菌布单，常规穿刺左侧左锁骨下静脉，成功后，植入钢丝，于左上胸置皮下囊袋。常规行囊袋成型术。在透视下，把钢丝塑形成功后，带着心室电极（主动螺旋电极）到达流出道，随后后撤电极，到达高位间隔，电极到位后测试阈值、阻抗、感知，均达标后固定螺旋固定电极，连接电极与起搏器，逐层缝合囊袋。起搏器均植入成功。安置后通过程控仪测量起搏器各项参数，分别在左前斜，及右前斜下观察导线张力及固定情况。
1.6统计学方法 统计分析采用SPSS 11.5.0软件包，结果用均数±标准差（x±s）表示，应用配对t检验进行比较患者临时和永久起搏器植人术后的参数变化情况，应用组间χ2检验比较两组患者之间的参数。P
2结果
2.1一般情况 所有患者均成功植入临时及永久起搏器。有1例患者发生囊带血肿，经重新打开囊带去除血块后，患者康复。
2.2植入永久起搏器后，分别比较每组患者的超声及NT-PRO-BNP结果，显示两组患者在植人永久起搏器后，即高位间隔起搏的心功能指标均有明显改善，有统计学意义，见表2。
3讨论
一般的右室心尖部起搏，为非生理性起搏，导致心室的传导顺序发生变化，室问隔出现不同步运动，并引起心室收缩异常，导致射血分数下降，严重影响心功能[4]。同时，心肌血流动力学改变引起心室解剖结构性改变，对左心功能产生负面影响。因此右室心尖部起搏是对心功能影响最为严重的术式。右室流出道为公认的较右室心尖部为理想起搏部位，较右室心尖部更接近生理性，但其仍非生理性，对心功能仍有影响，右室间隔部起搏靠近希氏束，传导是经过浦肯野系统，心室激动顺序接近生理状态，血流动力学效应较好。一些研究表明RVS起搏较RVA起搏的射血分数升高，收缩末期内径缩小。但高位间隔与流出道的比较研究较少[5]。
本文的结果也显示，与流出道及高位间隔对比，心尖部起搏的血流动力学效应是最差的。高位间隔起搏的血流动力学指标明显优于流出道起搏，本文的研究发现，与右室流出道起搏相比，高位间隔起搏的proBNP水平降低更为明显，LVD值明显减少，LVEF参数均明显提高，表明血流动力学效应更优，有研究表明PROBNPY与心肌重构呈正相关，更低的BNP水平，表明高位间隔固定电极同时可以改善心肌重构，本研究显示高位间隔起搏对心功能的影响优于心尖部和流出道。但另一些长期随访间隔部起搏与心尖起搏相比并无差异提示短期的血流动力学优势并不一定能保证长期的预后。一些研究表明短期VVl心尖起搏对舒张功能同样有不利影响，使BNP升高。在植入起搏器时，要综合考虑，除收缩功能外，一定要考虑对舒张功能的影响，特别是>75岁的老年患者，尽可能放导线放置精确生理，起搏使用房室顺序起搏器，房室同步，左右心室同步。
本研究主要人为房颤伴长间歇患者，代表性不够强。此外，不能保证电极固定部位准确，即将电极固定于流出道，而不是间隔部，一些研究认为，高位间隔是相对生理性的起搏点，对心功能影响最小，本研究也证实该部位起搏的血流动力学相对较其他部位最为生理，对患者血流动力学影响小。但实际操作中电极的定位较为困难，有时电极被错误的定位于右室流出道，因条件经验有限不能区分。但随着例数增加，准确性会越来越高。本研究例数较少，可能存在偏移，相关结论有待进一步验证。
参考文献：
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