全腹腔镜大子宫切除术的临床观察

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【摘要】 目的 研究腹腔镜大子宫全切除术的手术要点和临床价值。方法 分析超过如12孕周大的子宫施行腹腔镜下子宫全切除术30例患者的临床资料。结果 30例患者均在腹腔镜下完成子宫全切术，无中转开腹，手术时间（1285±455）min，术中出血量（233±179）ml，术后平均住院（6±12）d。无一例手术并发症发生。结论 巨大子宫全切术可以在腹腔镜下完成，并能取得良好效果。但必须熟悉盆腔、输尿管及血管解剖，熟练掌握腹腔镜操作技巧。

【关键词】 腹腔镜术；大子宫；子宫切除术

作者单位：473000 河南省南阳市中心医院 自1989年Reich首次报道腹腔镜子宫切除术成功以来，腹腔镜子宫切除术（laparoscopically total hysterectomy，LTH）微创，美观，手术视野开阔、清晰，患者创伤小，康复快，明显提高了患者的生活质量，是妇科手术的发展方向[1]。2010年3月至2011年6月我们为30例子宫超过如12孕周大的患者施行了TLH，无一例发生严重并发症，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

11 一般资料 本组患者41～55岁；平均（468±39）岁。多发子宫肌瘤10例，单发肌瘤3例，子宫腺肌病7例，有宫下段剖腹产史4例，合并卵巢囊肿8例、子宫直肠窝粘连封闭5例。子宫如孕12～16周15例，大于孕16周5例。术前常规行宫颈细胞学检查以排除子宫颈癌，对合并月经异常或不规则阴道出血者行分段诊刮术或官腔镜检查，排除子宫内膜癌。

12 手术方法 患者取膀胱截石位，置导尿管，经脐上缘弧形切口，插入10ram Trocar，置入腹腔镜，检查肝脏、阑尾、子宫附件及整个腹盆腔有无粘连。在下腹两侧穿刺置入5 mmTrocar并置入相应手术器械，经阴道放置举宫器以摆动子宫。利用双极电凝或超声刀凝固并切断双侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，切开阔韧带前、后叶和膀胱子宫腹膜返折，向上推举子宫操纵器，在膀胱宫颈间隙下推膀胱至宫颈外口处，仔细分离宫旁疏松组织，游离子宫动脉主干，电凝阻断子宫动脉血流，贴宫颈处理主韧带和骶韧带，将子宫及瘤体组织切割成条取出体外。切开阴道穹隆部，腹腔镜下连续缝合阴道残端，盆腔腹膜化。

13 观察指标 手术时间、术后住院天数有专人统计，术中出血量通过负压吸引瓶计算。

2 结果

30例患者全部经腹腔镜完成，无一例中转开腹。手术时间平均（1285±55）min；术中出血量平均（233±179）ml；术后1～2 d肠功能恢复，术后平均住院时间（6±12）d。术中无肉眼血尿及尿袋胀气等发生。未发生输尿管、膀胱、直肠等脏器损伤。术后随访1～3个月，8例术后阴道少量血性分泌物持续20余天，复诊检查时出血停止，已自愈；1例术后2个月出现接触性阴道出血，诊断阴道残端息肉，切除治愈。

3 讨论

31 TLH的适应证 TLH的术式较实用、适应证广泛，TLH不仅可用于良性子宫病变、子宫内膜异位症，而且适用子宫颈、子宫内膜癌前病变及宫颈原位癌的处理[2]。在腹腔镜子官切除术中，当子宫太大时会影响术野暴露，一般认为[3] 腹腔镜子宫切除术适用于子宫小于或等于如12孕周的患者，超过如12孕周的子宫应选择剖腹手术。随着手术操作技术的熟练及腹腔镜设备的改进，许多以往不能用腹腔镜完成的手术也可进行，Wattiez等 [4]认为大子宫不是TLH的禁忌证，但须确保有良好的手术视野并能安全有效的处理子宫血管。本组30例患者的子宫均大于如12孕周，TLH全部成功。

32 腹腔镜巨大子宫全切除术中处理子宫动脉的方法和技巧 TLH的关键是安全有效的处理子宫血管和避免损伤膀胱及输尿管。超过如12孕周大的子宫，当盆腔空间能满足腔镜操作、子宫活动度良好、固定子宫的韧带较松弛，按常规方法处理比较容易。对这类患者我们在处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管及阔韧带前后叶后，贴近子宫峡部的两侧解剖、游离出子宫动脉并电凝、剪断，因为在此位置的子宫动脉，在子宫颈外侧向下发出了阴道支，移行变成子宫侧缘的上行支[5]，远离了输尿管，在此电凝可以避免损伤输尿管。

多数超过如12孕周大的子宫体较宽大，腹腔镜在盆腔操作空间狭小，子宫角与盆腔侧壁的间隙变窄，固定子宫各组韧带的长度缩短、紧张度增加，卵巢固有韧带因缩短、粗壮使卵巢靠近子宫角，阔韧带变厚且前后叶间隙增大，为避免电凝伤及卵巢和盆腔侧壁结构，只能紧贴子宫角处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带，但巨大子宫的血液循环非常丰富，直接靠近子宫处理各韧带时，因组织宽厚，难以完全电凝，从而发生不易控制的出血，被动中转开腹手术，导致腹腔镜手术失败。我们采用在分离阔韧带并推开膀胱腹膜反折后，将子宫推向一侧，即可在子宫峡部暴露子宫血管束，由于血管束较厚，完全钳夹不易将血管凝固透彻，可采用分层凝固的方法，即将电凝钳插入组织内达子宫肌层或宫颈组织处，分层凝固血管及其周围组织，这样可将组织凝固透彻，在剪断时不会出血[6]。

33 并发症的防治 李光仪等[7]报道，腹腔镜子宫切除术并发症发生率24%，主要是膀胱和输尿管损伤。盆腔的解剖结构与术者的经验是腹腔镜手术时致输尿管损伤的两个因素[8]。腹腔镜全子宫切除时损伤膀胱主要因为分离膀胱腹膜反折时，尤其多见于既往有剖宫产史患者，在分离膀胱腹膜反折时，如因瘢痕粘连（剖宫产后）、界线不清而分离困难，可从宫颈两侧疏松组织处向内侧分离，找到膀胱与宫颈之间的间隙，先将膀胱自宫颈及阴道前壁分开，最后紧贴子宫瘢痕处切开腹膜反折，推开膀胱。使用杯状举宫器将阴道前壁撑起，有利于将膀胱自宫颈及阴道前壁分离[6]。巨大子宫的子宫动脉、输尿管和周围的内脏被子宫组织挤压移位，为避免损伤输尿管，尽可能看清输尿管在盆腔的蠕动和走行，必要时解剖游离部分输尿管。本组2例合并阔韧带肌瘤在处理子宫动脉前游离局部输尿管至近阴道前穹窿顶端水平处，并将肌瘤掀起，处理完子宫动脉后，用力上举子宫操纵器使膀胱下移，输尿管随之向侧下方移位，远离宫颈，将膀胱推开至宫颈下1 cm，贴宫颈离断主韧带、骶韧带，减少膀胱和输尿管的受损几率。取子宫时切割分解巨大的子宫，缩小后自阴道取出，避免强行自阴道拖出大子宫导致阴道壁撕裂和膀胱挤压损伤，本组患者无术中发生血尿发生。

参 考 文 献

[1] 刘彦实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，2004：159163.

[2] 姚书忠，陈淑琴，谢洪哲，等腹腔镜子宫全切除术216例分析.中华妇产科杂志，2005，40（9）：595597.

[3] Harkki P，Kurki T，Sjoberg J，et al Safety aspects of laparoscopic hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80（5）：383391.

[4] Wattiez A，Soriano D，Fiaccavento A Total laparoscopic hysterectomy for very enlarged uteri. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9（2）：125130.

[5] 李平军，胡伟，杨俊峰，等超声刀腹腔镜筋膜内子宫全切除术.实用临床医药杂志，2005，9（7）：58.

[6] 姚书忠，姜红叶腹腔镜子宫手术的相关解剖、手术技巧及并发症防治.实用妇产科杂志，2010，5（26）：324326.

[7] 李光仪，陈露诗，尚慧玲腹腔镜下子宫切除术式的选择与评价.腹腔镜外科杂忐，2006，11（6）：451.

[8] HarkkiSiren P，Sjoberg J，Tiitinen A Urinary tract injuries after hysterectomy. Obstet Gynecol，1998，92（1）：113.