急性心肌梗死行急诊介入治疗术中再灌注心律失常的临床分析

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.018

通信作者：张先林，Email：

【摘要】目的 分析急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗（PCI） 术中再灌注心律失常（RA）的临床特点。方法 回顾性分析2008年1月至2013年9月的马鞍山市人民医院心内科行急诊介入治疗（PCI）的175例急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床资料，根据PCI术中是否出现RA分为RA组和NRA组，对比观察心肌酶及肌钙蛋白达峰值时间、抬高的ST段回落情况、住院时间，两组住院期间及术后1个月内心脏性死亡、休克、心力衰竭等不良事件发生率，以及比较术后第30天的两组心脏彩超结果。结果 RA组PCI时间窗显著早于NRA组，再灌注心律失常均得到有效控制。与NRA组比较，RA组有较高的ST段回落幅度，住院期间不良事件发生率较低；术后第30天时RA组具有较低的左室舒张期及收缩期内径及较高的左室射血分数（LVEF）值。结论 急性心肌梗死患者行直接PCI术中出现再灌注心律失常，只要及时处理，就会预后良好。

【关键词】急性心肌梗死；介入治疗；再灌注心律失常

A study of reperfusion arrhythmias in patients with acute myocardial infarction during primary percutaneous coronary intervention

Zhang Xianlin，Zhang Ping，Wang Yuesong，Shao Xuwu，Wang Xuezhong， Dong Xuebin. Department of Cardiology， Maanshan People's Hospital， Maanshan， 243000 China

Corresponding Author： Zhang Xianlin，Email：

【Abstract】Objective To analyze the clinical features of patients with acute ST-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention （PCI） complicating to intraoperative reperfusion arrhythmias （RA）. Methods A total of 175 patients with acute ST-elevation myocardial infarction were treated with PCI performed from January 2008 to September 2013. According to the occurrence of RA following PCI， the patients were divided into RA group and non-RA （NRA） group. Comparison of myocardial enzymes， peak troponin， the elevated ST segment returning back， length of hospital stay， incidence of adverse events such as cardiac death， shock， heart failure during hospitalization and within a month of postoperative period was carried out between groups， and the findings from echocardiography on the 30th day after PCI were also compared between two groups. Results PCI time window in RA group was significantly earlier than that of NRA group， and reperfusion arrhythmia was effectively controlled. Compared with NRA group， RA group had greater extent of ST segment normalized， and the incidence of adverse events was lower. On the 30th day after PCI， RA group had shorter duration of left ventricular diastole， and reduced left ventricular cavity dimensions and higher ejection fraction （LVEF） value. Conclusions Reperfusion arrhythmias occur immediately after PCI in patients with acute myocardial infarction， but as long as the PCI carried out timely， the prognosis is good.

【Key words】Acute myocardial infarction； Pereutaneous coronary intervention； Reperfusion arrhythmias

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的缺血性坏死。直接急诊介入治疗（PCI） 术已成为AMI患者再灌注治疗的首选方法，尽早开通梗死相关动脉（IRA），可挽救濒死心肌，保护心脏功能；但伴随着IRA开通可能出现再灌注心肌损伤，再灌注心律失常（RA）是其表现之一。本文分析AMI患者直接PCI术中RA的特征并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2013年9月行急诊PCI术的175例患者均符合急性心肌梗死诊断标准[1]，其中男111例、女64例，年龄31～85岁，合并高血压81例、糖尿病51例、高脂血症25例，吸烟者96例，前壁心梗57例，下壁心梗84例，前壁+高侧壁心肌梗死24例，前壁+下壁心肌梗死10例，均无严重肝、肾功能不全和出血性疾病等禁忌症。根据PCI术中是否出现RA分为RA组和NRA组，其中RA组83例，NRA组92例。两组患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、梗死部位比较均差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 研究方法

所有患者术前行急诊CAG及PCI准备，术前予拜阿斯匹林300 mg、氯吡格雷300 mg（手术前未曾服用氯吡格雷者予600 mg）、阿托伐他汀80 mg顿服[2]。观察指标：（1）再灌注心律失常 术中及术后2 h内心电事件记录，包括室性早搏、非持续性或持续室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞（AVB）及严重窦性心动过缓（

1.3 统计学方法

计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用卡方检验，使用SPSS 13.0软件包。以P

2 结果

RA组包括缓慢性心律失常：窦性心动过缓不伴/伴I-Ⅲ度AVB者15例，快速性心律失常68例，包括加速性室性自主心律24例、频发室早27例、非持续性室速13例、持续性室速和室颤4例。

RA组PCI时间窗显著早于NRA组（P

再灌注心律失常经应用利多卡因、阿托品等药物治疗，或者予安置人工临时起搏器、电除颤等处理后，均得到有效控制。

3 讨论

急诊介入治疗（PCI）作为急性心肌梗死（AMI）患者的一线治疗策略已被广泛应用，以尽早开通心肌梗死相关血管，尽快恢复心肌组织的血液灌注，挽救濒死心肌，避免其功能进一步受损及梗死面积扩大，并有预防AMI后心室重构作用[3-5]。再灌注心律失常是指冠状动脉突然解除梗阻，缺血心肌重新获得血液灌注后的一定时间内发生的心律失常，临床上可作为判断冠脉再通的一项指标，然而再灌注室颤又被认为是缺血-再灌注期患者猝死的重要原因[6]。RA的发生机制目前认为与氧自由基增多，中性粒细胞被激活及微血管损伤，儿茶酚胺增多致心肌的自律性增高，再灌注后缺血区室颤阈下降，不应期缩短易发生折返机制等有关[7-8]。本研究显示再灌注心律失常组（RA组）开通梗死相关动脉（IRA）时间早于NRA组（P

但各种类型再灌注心律失常均必须给以严密观察、积极救治。本研究显示快速心律失常如加速性室性自主心律、阵发性室性心动过速，给以应用利多卡因；缓慢型心律失常如窦性心动过缓、房室传导阻滞等，给予应用阿托品以及术前安置临时起搏器等对症处置，所有患者出现的再灌注心律失常均得到有效控制。并且观察到RA组患者有较高的ST段回落幅度，尤其术中通过冠脉内导丝记录心电图更能敏感地显示ST-T变化情况[11]，同时CKMB达峰时间较早，住院期间及术后一个月内心力衰竭发生率及心脏性病死率等不良事件发生率较低（P

总之，RA是一种冠脉再通的重要指标，但可对患者造成损害，甚至导致死亡。如给予正确的预防和处理可以减少再灌注损伤所带来的危害，从而可提高AMI患者的生存率、改善预后。

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（收稿日期：20140528）

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