试析医疗保险基金财务管理的难点及其优化对策

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摘要：医疗保险是现阶段我国社保机制中核心部分，对医疗保险基金管理进行改进，对优化社会保障体系产生促进作用。立足于实践工作，分析医疗保险基金管理存在的财务问题，并以此为根据，对相应的优化处理对策进行分析。

关键词：医疗保险基金；财务管理；保险费用

依照国家相关法律法规，社会保障机构可向企事业单位及其员工收缴医疗保险基金，这部分基金往往属于专项管理的范畴，在对保险基金进行管理时，要由保险机构管理和组织，能够为参保人提供基础医疗保障，并将其用于医疗费用的偿付。从构成形态上来看，保险基金具有一定后备性质，其主要形态以货币形式体现。例如，基金筹集方式、医疗活动付费模模式等。在实际工作中，医疗保险基金财务管理存在一定问题，需要对其进行有效解决，从而为医疗保险基金管理创造便利条件。

一、医疗保险基金运行状况

（一）参保率逐渐提高

现阶段，我国大部分地区社会保障体系构建均以城镇职工基础医疗保障系统作为引导，很多种类就职人员均被覆盖，同时也包括企事业众多离退休人员。例如，在很多中小城市，城镇居民参保率达到90%以上。

（二）医疗保险基金运行高效

以我区医疗保险基金运行情况为例，2015年职工医疗保险住院人次达到1万左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院费用方面，人均水平不断提高，达到8000余元，参保人自付比例约为29%。而在城镇居民医疗保险门诊及住院上，首次突破3万人次。在这种情况下，医疗保障水平明显提高。

二、医疗保险基金财务管理的难点

（一）医疗保险基金财务核算基础匮乏

以当前医疗保险财务核算的具体实施情况来看，现阶段在开展保险基金财务核算过程中，需要相关软件系统的有效帮助。但是，由于核算软件通常需要在独立环境中进行操控，与医疗保险相关业务失去联系，导致系统前台数据无法进行共享[1]。医疗保险财务数据处理工作依然采用人工输入方法，然后通过核算软件对数据进行收集、汇总，此种核算方法不仅影响到数据处理的准确性，同时能够显著增加相关工作人员的劳动强度，进而造成基金财务管理相关数据错误。上述情况的广泛存在，对医疗保险基金财务核算工作的顺利开展产生严重制约。

（二）医疗保险基金管理制度构建不够完善

目前，在医疗保险缺乏相关财务管理制度的前提下，不同地区的医疗单位，在对医疗保险的掌控上，缺少相关规章制度是约束，每家医疗单位对医疗保险的执行标准都存在着不小差别，在相同参保条件下，每家医疗单位对病患的态度是完全不一样，使参加医疗保险的人群产生了很大的误解，并使其受到严重的经济损失，导致广大人民群众对医疗保险失去信心。然而，有些医疗单位完全无视医疗保险的规章制度，在他们看来只要是能够给自己带来利益，完全任由参加医保人员通过医保基金购买任何药品。

（三）财务监督职能逐渐被弱化

按照我国相关法律的规定，从事会计行业工作人员日常主要工作是对财务进行严格的核算与监督，目前保险行业财务会计只负责基础核算、记账、付款等工作，这种情况会使会计工作与出纳工作发生重合，不仅影响办公效率，同时也浪费时间，致使财务管理无法正常发挥监督与审计职能。即便会计审核，大部分也是在事后进行审核工作，在医疗保险行业本身存在特殊性的情况下，若财务人员执行事后审核，无法从根本上对审核费用的有效性进行合理的判断，正是由于财务监督职能的弱化，导致费用审核方面频频出现漏洞[2]。

（四）财务管理未发挥相关作用

由于现阶段缺乏相关的医疗保险基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的区县城市通常都是有两到三名财务管理人员对医疗、工伤、居民等多项保险财务进行管理。随着我国经济不断发展，人民生活水平逐渐提升，参加保险的人数日益增加，结合各种不同的因素，导致财务人员每天大部分工作精力都用于记账、算账、制作报表等基础工作上，从而没有更多的时间和精力去对财务基金运进行严格的监督与控制，也没能及时做好相应的风险规避工作，使其财务人员在日常工作中没能起到相关的分析和管理作用。

三、医疗保险基金财务管理优化对策

（一）强化基础核算工作，提高核算自动化水平

实践经验表明，财务核算系统即使能够达到独立运行，但是其仍然无法进一步缓解财务人员日常工作压力，加之数据录入、数据处理等烦琐工作，一定程度上会加重工作负担，降低工作效率。为切实解决这种现状，应对相关核算软件系统进行优化，利用技术改造、系统升级等功能，逐步时间线其与前台数据的有效连接，从而实现数据实时共享。同时，对软件系统性能进行检测，发现问题及时进行整改，保证入口端、出口端相关数据的准确性与安全性。充分利用计算机系统及网络系统，对数据进行自由转换，并将数据传输情况自动反馈给前台系统，方便记帐。在进行各项收入、支出情况核算时，要对其进行汇总和处理，利用软件系统进行生成，有效替代手工数据录入方法，进而不断提高财务管理质量。我区医疗保险审批报销一体化软件技术为自行开发，能够实现全区医疗保险计算机管理网络化、自动化需求，部分医疗保险业务相关数据能够直接通过软件生成财务凭证，使财务数据更加真实、完整、准确。

（二）完善财务管理制度，保证医疗保险基金运行安全

严格按照《社会保险基金财务制度》中相关规定，结合《社会保险基金会计制度》内容，对医疗保险基金管理工作内涵进行不断明确。同时，要在实际工作中充分兼顾到医保基金财务管理工作的实际需要，制定行之有效的财务管理制度，在财务管理制度中对核算方法、财务制度、人员管理办法等内容进行进一步确定。要求全体工作人员严格按照制度执行相关工作，对财务管理人员岗位权限进行规定，事具体工作责任落实到个人。此外，要建立相对完善的内部控制制度，针对重点岗位，要采取轮换制度，并推行责任分离制度，形成一切按规章制度办事的良好工作氛围。切实提高财务管理人员的法律意识，并对其综合素质、能力进行有效提升。建立授权审批制度，有效遏制违法违规现象。

（三）发挥内部审计作用，提高监督管理职能

对内部审计制度进行建立，并在实际工作中对其不断进行深化。根据审计制度相关要求，对会计凭证、银行账户等情况进行定期核查，确保账实一致。对医疗保险基金相关支付业务进行明确，监督支付状况，并在此基础上对报销、支付、结算等情况进行核实。针对医保经办环节，重点对其进行控制，并重视其薄弱环节。为此，要制定详细的内部审计计划，独一各个职能部门业务开展情况进行监督，并定期对其合理性进行详细检查。在实际工作中，要对参保单位、个人的缴费基数进行稽查，同时对定点合作医院的相关执行数据进行审查。通过对相关业务流程进行不断规范，并有效落实内部审计职能，逐渐形成监督、制约与管理相互制衡的工作机制。只有充分做好上述工作，才能保证医疗保险基金财务支付的合理性，为单位财务管理及数据核算工作提供便利条件。

（四）切实履行应有职能，提高财务管理实际效率

保险基金财务管理工作，不仅能够对基金管理情况进行分析，同时还能有效发挥基金支付预警作用，并对基金用途进行监测。医疗保险基金正常运行过程中，财务管理能够进行预算、结算、资金筹集、结算支付、决算，因此在开展相关工作时，要对基金基本运行状况进行监督，保证其完整性及准确性。充分利用多种财务资料，对各项指标进行分析，从而准确监测医保基金相关状态，并明确其主要走向。针对运行过程中的异常状况，要及时开展预警。如，对基金支出重点项目（住院特殊疾病、门诊严重疾病等）进行监测，并对专项支出情况进行了解。而对于基金运行相关指标，则要对其主要变化趋势进行掌握，及时发现纰漏及比较隐匿的问题，并提出针对性较强的解决对策，有效分散基金财务管理风险，确保医疗保险基金稳定、安全、高效运行。

四、结束语

综上所述，医疗保险基金作为专项基金，在征收上具有一定的强制性，是现阶段我国医疗保障体制运行的物质保障。在实际工作中，要不断对相关工作机制进行完善，建立职能相对完整的财务管理制度，并在此基础上强化监督审计管理，深化内部控制，从而建立更加规范的财务管理体系，保证医疗保险基金安全运行，显著提高基金运行抗风险能力。

参考文献：

[1]邹晓旭.基于社会分工论的我国分级医疗服务体系构建及其策略研究[D].华中科技大学，2014.

[2]刘利.重庆新型农村合作医疗制度影响因素及作用机制研究[D].西南大学，2011.

（作者单位：连云港市赣榆区社会医疗保险管理处）