浅谈动-静脉内瘘的护理
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动-静脉内瘘是为慢性肾衰竭患者接受长期有效血液透析治疗建立的永久性血管通道,是维持患者内瘘的护理是延长内瘘管的使用时间,提高患者的生活质量,减少并发症发生的重要途径。如护理和操作不当,易引发多种并发症甚内瘘失败,给患者造成不必要的创伤痛
苦严重者可危及生命
第一应向患者讲明内瘘管的位置,重要性,可能出现的并发症和如何保护内瘘,出现问题时要通知医护人员及时处理,局部要保持清洁,做各种活动时应小心,衣着不应过紧,外瘘管勿扭曲、受压、脱开,注意观察瘘管处有无渗血、出血。护士也应经常检查硅胶管和连接部的松紧情况,不合作的病人用夹板固定。防止因导管脱落而引起大出血。有渗血时及时更换敷料,及时清除。如遇导管脱落,可用无菌止血钳夹住滑出端或扎止血带并加压包扎
及时请外科处理。
第二注意勿在瘘管侧肢体上输液,测血压等,勿用此侧肢体提重物,以防止阻塞。在平时护理过程中,应经常听诊血管杂音,术后静脉能触及震颤。若颜色深浅不一、血清分离、波动消失,温度低均提示外瘘阻塞。应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理盐水中缓慢注入瘘管内,反复抽吸,每次注入量不大于3ml.静脉端阻塞处理
应十分慎重,以防栓子从静脉端进入体内而发生栓塞。
第三适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿。
第四 每3日换药一次,10-14天拆线,注意包扎敷料时不加压力。
第五 注意身体姿势和袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。
(一) 动-静脉内瘘术的常用方法
常见的方法是将患者前臂的桡动脉与其邻近的静脉在腕关节上方直接吻合,使静脉逐渐动脉化,从而达到足够的血流量,为血液透析治疗提供前提。
(二) 动-静脉内瘘常见并发症的防治与护理
1 出 血
主要发生在术后早期,以渗血为主。大多数慢性肾衰患者,伴有凝血障碍和出血倾向,加上动静脉内瘘手术的创伤,以及术后肝素盐水的应用,皮下可有少量渗血,如果加压止血方法不当,可致内瘘闭塞或出血,所以,术后要加强观察伤口处的渗血情况,听诊血管杂音,发现异常及时报告医生,必要时打开伤口清除渗血重新吻合。
2血 栓
其原因是在手术操作时损伤了血管内膜,血管扭曲,由于包扎过紧、术后感染、低血压等因素造成。也于内瘘使用不当有关,发生在血管狭窄处,高凝状态,压迫时间过长低温等原因。尤其是高龄患者血管弹性差,血液黏稠度高,长期应用激素的患者以及糖尿病患者内瘘术后易形成血栓和吻合口狭窄。因此除每天检查内瘘吻合口外,应遵医嘱用抗凝药物和增加血管弹性药物,并及时纠正低血压状态。做好内瘘处的护理,加强锻炼,护士在穿刺时应尽量使用一次性穿刺针,以免针尖不锋利,损伤内瘘。一旦发现内瘘血栓形成,如杂音消失、搏动、震颤消失,应立即通知医生。一旦血栓形成,应立即手术取出血栓或行溶栓疗法,必要时重建新的动-静脉内瘘。血栓发生在24小时内,可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。
3 动脉瘤形成
一般发生在术后数月至数年,主要在动脉化的静脉上形成,为假性动脉瘤,由于新形成的内瘘使用太早,静脉壁太薄,也有是因为反复在一个部位静脉穿刺,穿刺方法不当或内瘘血流量过大,血管表浅。吻合口附近也易发生动脉瘤,这与造瘘后血流的冲击有一定的关系。所以护士要掌握正确的穿刺要点,如(1)选择正确穿刺点:动脉穿刺点离开内瘘吻合口5-10
cm以上,一般从内瘘远心端到近心端,静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点,针尖向心方向穿刺;(2)采用正确的穿刺方法。首选绳梯法,或钮扣法,切忌定点法。使整条动脉化的静脉血管受力均等;(3)提高穿刺水平,用资格深的护士穿刺。手术后的瘘管,原则上是术后4周成熟后方可使用,但新瘘管管壁薄而脆,开始几次穿刺时,很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺,故在最初几次穿刺时,最好是由有经验的护士操作,要仔细摸清血管走向,以触摸来感受所穿刺血管管壁的的厚薄,弹性,深浅及瘘管是否通畅后再穿刺,以保证一针见血。(4)内瘘成熟至少需要4周,最好等待8-12周后再穿刺。
4感 染
慢性肾功能不全患者多伴有贫血和营养缺乏等免疫功能缺陷,造成机体抵抗力差,对感染的防御力低下,内瘘术后易发生感染,加重病情或使内瘘术失败。预防措施是内瘘术后严格加强吻合口的护理,术后当天不宜接触水,以防污染吻合口。穿刺时严格执行无菌操作规程,消毒范围应5cm,不宜在皮肤破损处或原血痂处继续穿刺,防止感染。一旦发生感染,应及时通知医生,局部或全身使用抗生素。在病原微生物监测的基础上使用抗生素,初始经验治疗采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物,并根据药物结果调整抗生素的应用,初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术,切除瘘管可以用自体静脉移植吻合,也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。
5 血管狭窄
血管狭窄易发生在瘘口,与手术操作不当或局部增生有关。预防措施是可行经皮血管内形成术和放置支架,也可再次手术重建内瘘。
6 心力衰竭
吻合口径大或进心部位的内瘘,在合并贫血,高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时,容易发生心
力衰竭。一般上臂动静脉内瘘 吻合口直径应限制在7厘米以下,同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见,发生后可用内瘘包扎压迫,必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰的患者必须闭合瘘口,改用长期留置导管或腹透。
7 窃血综合征
侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者,易于发生血管通路相关性的窃血综合征,导致肢体末端缺血在手术数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉,可随时间推移逐渐好转,一般对症治疗即可。如果不见好转,患者感到手部疼痛及麻木,检查发现手背水肿或发钳,部分出现手指末端的坏死等病变加重表现,则应进行处理,治疗方式于窃血综合征发生的病因有关,动脉吻合近心端的狭窄应给予血管形成术。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量,减少吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量更为有效。
8 肿胀手综合征
由于回流静脉被阻断或动脉血流压力的影响,造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出梗阻,动脉血流通过侧枝循环流经手部静脉或尺侧静脉或深静脉,严重影响手部静脉的回流,可出现严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体,握拳增加回流,减轻水肿,较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘,更换部位重新做内瘘。
实践证明只要做好充分的术前准备;正确的术后护理;科学地使用内瘘;做好患者及家属的自我防护宣教,就能有效地防止动-静脉内瘘并发症的发生,从而提高血透治疗效果以及患者的生活质量。足够的血流量,为血液透析治疗提供前提。