跟骨载距突解剖学论文

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1材料方法

1．1标本来源:30例均来自宁夏医科大学解剖学教研室，为成年尸体标本，其中男13具，女17具;年龄25～60岁，平均(42±14．7)岁。

1．2跟骨标本的测量:30具60侧跟骨骨骼标本，采用精度为0．02mm的国产游标卡尺进行线性测量，采用普通量角器进行角度测量，精度为1°

1．3载距突周围解剖结构观察:分别观察载距突周围的解剖结构，测量载距突的长、宽、高，上翻角和前倾角，比较男女之间载距突的骨性测量值。

1．4统计学方法:采用SPSS17．0统计软件，计量资料以x珋±s表示，比较用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1载距突骨性测量结果:跟骨内侧中1/3有一扁平突起，为载距突，其骨皮质厚而坚硬。向内上方形成载距突的上翻角，其上面构成跟骨的中关节面。载距突呈平行四边形，长边与跟骨的长轴形成一定的前倾角、上翻角，测量结果。

2．2解剖学结构:跟骨形态呈不规则长方体，上面有3个关节面，以其后关节面为界可分为3部分，后关节面以前是前部，以后为后部，前窄后宽。跟骨中部内侧有载距突(解剖学教材对载距突的描述为，跟骨关节面有内侧一骨性凸起，其构成踝管的上界，对于大小，角度无过多的描述)，载距突下可见明显的拇长屈肌腱沟，沟周围较为平坦，有利于血管、肌腱通行。本次解剖标本的观察中，跟骨载距突下方通过有拇长屈肌腱，趾长屈肌腱，胫骨后肌，胫神经和胫后血管。而在内踝后方踝管起始处，血管神经束位于趾长屈肌腱的后方，拇长屈肌腱的前方，斜向前下走形。在内踝尖与跟骨结节顶点的连线中上1/3的交界处，血管神经束浅出，与拇长屈肌腱交叉，行于长屈肌腱内侧并与之伴行，这一点与解剖学教材所描述的整齐排列并不相符。从标本解剖的观察来看，载距突下方的结构中，胫神经和胫后动脉，最靠近载距突的下缘，这也是通过跟骨外侧壁打入螺钉时最容易损伤的结构。这可以解释为什么很多跟骨骨折术后的病人都会出现足底麻木的症状。

3讨论

载距突是跟骨的一个特殊结构、在支持体重和传递应力方面有着很重要的作用，同样载距突对于跟距关节的稳定性有着重要意义。载距突周围的肌腱和韧带很多，从我们的解剖学观察中发现，在载距突的上面即中关节面有坚固的关节囊和韧带附着，内侧面有拇长屈肌腱和趾长屈肌腱的限制。因此，只要距骨保持完整，不管跟骨发生什么样的骨折，与载距突相连的骨折块都受到载距突周围的肌腱、韧带、关节囊的保护，极少能发生移位。我们回顾分析2008－2012年治疗80例跟骨骨折病人的X线片，载距突均无发生移位。这一结论，与临床发表的文献相符合，也为通过载距突螺钉固定提供理论基础。在手术中，要使跟骨后关节面得到有效的固定，必须在跟骨内外侧壁寻找一个支撑点，而内侧完整无移位的载距突正是一个理想的结构，但是跟骨的外侧壁骨皮质薄，骨折后是向外侧突出。因此，跟骨骨折手术入路以外侧入路为主，无法暴露内侧的载距突;只能通过外侧壁，向内侧的载距突凭借经验打入螺钉。由于没有定量的数据支持，风险较大，很容易损伤胫神经和胫后动脉，所以正确的使用载距突螺钉的内固定必须掌握载距突的解剖学特点。我们对于30具标本进行解剖学测量，得出数据具有指导意义。从获得的解剖数据来来看，载距突的长度平均是22．6mm，宽度23．6mm，上翻角26．7°，因此在跟骨沟下的钢板螺钉钻孔时应向内上倾斜约27°，才能准确地固定到载距突上。载距突平均长度是22．6mm，宽度是23．6mm，加上跟骨的宽度，术中用5．5～6．0cm的螺钉是非常安全的。如果跟骨钢板放置后，螺钉孔位置不合适，那么可以在钢板外、跟骨沟下1cm打入2枚直径4．0mm载距突螺钉进行固定，只是2枚螺钉呈10°左右的向心内固定。当然由外向内进行钢板固定时必须注意螺钉的长度，螺钉如果穿破跟骨内侧壁，特别是穿破载距突的内侧面和内下方时，会影响到拇长屈肌腱和趾长屈肌腱的活动，产生术后疼痛。术中跟骨轴位透视，可以有效地避免这一情况的发生。我们在临床手术中利用这一数据，即从外侧壁跟骨沟下1cm向内上倾斜约27°用5．5～6．0cm的螺钉，可以准确地打入载距突。通过测得的数据，可以有效、准确地指导跟骨骨折手术中载距突螺钉的植入，解剖学数据支持这一临床应用。

作者:程锁利郭舟桐巩凡单位:宁夏人民医院骨科