浅谈跟痛症临床的新进展

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摘要：跟痛症是指是由于足跟的骨质、关节、滑囊、筋膜等多处的多种慢性疾患所引起的跟部疼痛，包括跟后、跟跖、跟内和跟外侧急、慢性疼痛性疾病。多发生于长时间站立、长途步行、长跑竞走等人群，中老年人多见。随着研究的进展，对于跟痛症的认识也有了提高。

关键词：跟痛症；新进展；临床研究

中图分类号：R-3文献标识码：B 文章编号：1009-9166（2008）33（c）-0055-02

跟痛症是疼痛科较常见的一种疾病，机制尚不十分清楚，但导致发病的因素已经有了一定的认识，多与损伤和退行性变有重要关系，临床症状也比较典型，表现为足跟部局限性慢性疼痛，疼痛性质可为钝痛、压痛和刺痛，根据发病原因不同而有不同的疼痛性质。排除一些疼痛性疾病后诊断并不困难。治疗方法有很多种，可根据患者情况灵活应用，经过一定时间的正规治疗后，多可达到治愈或缓解。

本文将对临床上关于跟痛症的新的认识和诊断治疗方法进行总结归纳。

一、病因

跟痛症可由多种病因引起，包括各种损伤性因素和退行性变等因素，先天发育不全也是导致跟痛症的易患因素。

（一）、劳损性因素，长时间站立、长途步行、长跑竞走、负重行走，过于肥胖等原因，均可使跟腱、跖腱膜、趾短肌等在跟骨结节附着处反复牵拉或负重过强，发生退行性变和劳损处无菌性炎症，如有扁平足，此处更易劳损。炎症久而久之，逐渐使受损处腱膜纤维化钙化形成跟骨骨刺或引起跟腱及跟后结节滑囊炎、跟腱腱旁膜炎、跟腱深部滑囊炎、跟腱炎等，导致疼痛。该原因为临床上最为常见的原因

（二）、神经损伤因素，胫后神经自跟腱内侧下降至足跟，向下支配跟跖脂肪垫和皮肤。主支下行分布于跟骨内侧面,相继发支为跖内侧神经、跖外侧神经，分别分布于跖内、外侧局部组织。跖外侧神经发第一支,根据Rondhuis和Hus on(1986)研究认为该神经系混合神经(感觉神经和运动神经)，进入跖腱膜深部和下部。因此,跖外侧神经的第1支是跟骨刺刺激跖腱膜引起跟跖痛的主要原因[1]，可由于损伤后发生水肿，瘢痕形成，导致疼痛。

（三）、保护性结构受损，足跟跖侧的皮肤厚,皮下组织主要是脂肪组织由与皮肤垂直的纤维将皮肤与跟骨表面相联。跟骨被高度特异化的脂肪垫包绕,形成足跟脂肪纤维垫,有防止滑动和吸收震荡的作用[2]。随年龄增长，足跟弹力纤维脂肪垫其中胶原及水分减少,发生退行性改变,脂肪垫的弹性降低，脂肪垫功能不全，跟骨跖面行走疼痛。老年人足跟脂肪纤维垫常有不同程度的萎缩变薄,站立或行走稍久时足跟痛。此外，由于外伤等因素，脂肪垫产生炎症，也可导致跟骨跖面肿胀有压痛。

（四）、跟骨骨刺，跟骨骨刺与跟痛并无确切联系，如过骨刺刺激了足跟部筋膜引起筋膜炎症、水肿、变性等变化则可能引起疼痛，另外，如果刺激到足部神经，引起神经受压或水肿等，则可引起较剧烈疼痛。

（五）、先天性因素，足中和足后关节先天性纤维连接时，或先天脂肪垫缺如或发育不全，如若再经经上述一系列的损伤，较易发生关节炎引起疼痛。

（六）、循环障碍，有研究表明，各种原因引起的骨内高压和跟骨内静脉瘀滞可引起足跟部的疼痛，如骨内静脉回流障碍而瘀血、缺氧，毛细血管通透性增加，间质水肿等均可引起。

二、临床表现

跟痛症多发生于中年以上身体肥胖者,疼痛一般起病缓慢。疼痛多在晨起行走时较重,随后逐渐减轻。当疼痛较剧时 ,患者不能用足跟负重行走,可出现压迫感,轻度红肿。足不负重休息后疼痛多能缓解。症状持续几周至几年。如果足底外侧神经的第一分支发生卡压,疼痛可为放射性。不同原因引起的疼痛概述如下：

（一）跖筋膜炎：中老年多发，起病缓慢。足跟下针刺样疼痛，向前放射，晨起疼痛严重重，活动片刻有所缓解，但走路时多疼痛加重。扁平足多见，跟骨前内侧区有深在的明显压痛点。如有骨刺，可触及硬性肿物且有压痛。

（二）跟管综合征：夜间和站立时疼痛严重。如果是跖神经损伤，从踝至足跖和大趾疼痛胫神经跟内侧支损伤，足跟和足跖内侧疼痛。足跟内侧区压痛。由于胫神经第一支为混合神经，如叩击其支配区可有感觉异常。

（三）跟骨下脂肪垫功能缺损：跟骨下脂肪垫功能缺损后，经常感觉脚下因磕碰伤而疼痛，足跟不能着地，足尖支撑跳跃行，疼痛范围较广。如是由于急性损伤导致脂肪垫损伤，则突然足跟下失去压缩感。触诊跟骨下有空虚感压痛范围较广。

（四）跟腱滑囊炎或跟后结节滑囊炎：跟腱或跟后结节处有压痛，可有肿胀，压之有囊性感，一侧多见，行走站立和剧烈活动后疼痛加重，可有红肿，触之可有摩擦感。

三、诊断：

根据病史、症状和体征诊断并不困难，但是通常做一些辅助检查以帮助鉴别诊断。

（一）、影像学

通过X线、CT、MIR等检查可以了解跟骨的结构、足的生物力学及跟骨骨刺等情况，一方面除外骨折、关节脱位等疾病，另一方面可以发现跟骨骨刺和脂肪垫的钙化及跖腱膜病变等的情况。

（二）、特殊检查

1）、怀疑神经卡压时趾外展肌的肌电图检查有帮助。Schon发现23/38的神经卡压患者出现肌电图异常[2]。

2）、实验室检查多正常，与关节炎、软组织脓肿相鉴别。

3）、跟骨叩击实验除外踝关节损伤。

四、鉴别诊断

跟痛症需与一些引起疼痛的疾病相鉴别，排除其他疾病方可诊断为跟痛症。

1）跟骨骨折：足底增宽，平坦，在跟骨两侧加压时痛重，疼痛较剧烈。有明确的外伤史，X线可帮助诊断。

2）平足症早期：多见于青年工人长期站立者。X线显示足部结构的异常，可帮助诊断。

3）足畸形：持重点不均匀所至，可有影像学改变，幼年即可发病，多伴有其他明显临床表现，体格检查多可见异常。

4）鞋源性：除足痛外，还可有小腿肌肉，膝髋痛，换鞋后可明显缓解。

5）痹症性跟骨痛：肿胀，疼痛，皮温高，皮肤色红，后期可有骨质增生，实验室检查ESR增高，RF（+）。

6）风湿与类风湿性疾病多有全身症状，实验室检查有特异表现，多较易鉴别。

五、治疗

跟痛症的并没有疗效十分确切的治疗方法，总的原则是消除病因，注意防护，对症治疗。如病因不明，则采取一般疗法，选用疗效比较确切的某种或几种联合的治疗方法。现将临床上较常应用的几种方法列举如下。

（一）、除去或减少造成跟痛的原因，也是最重要的一点，注意减少损伤，防震，减少长时间负重和站立等可能引起跟痛的原因。注意休息和防护。穿柔软舒适的鞋子，尽量促进局部血液循环。

（二）、神经阻滞疗法：临床上应用最为广泛的方法，对大部分患者有比较确切的疗效，在缓解症状解除疼痛的基础上还能明显消除炎症，达到治疗的效果，患者的依从性较好，容易接受。适用于有固定明确的压痛点，用1%的利多卡因3-5ml和地塞米松2-5mg行痛点注射，3-5天治疗一次，3-5次为一疗程。根据痛点部位，在严格无菌操作的基础上，可行足部各关节腔的注射。如阻滞部位准确，多可在一疗程内痊愈或明显缓解。具体用药种类和用量可根据患者的不同情况酌情应用。

（三）、解热抗炎镇痛药：轻中度的疼痛可应用解热抗炎镇痛药，如布洛芬，双氯芬酸，阿司匹林等适合轻中度疼痛的药物。由于跟部皮肤吸收缓慢，所以不适合局部外用涂抹，可采用口服。

（四）、针刀疗法：从压痛明显处进针刀，纵行疏通剥离，跟后痛3-4针，跟下痛2-3针[3]。由于一些跟痛症患者存在周围组织粘连，所以这些患者通过小针刀对瘢痕粘连组织的松解剥离可取得一定效果。临床上应用较为广泛。

（五）、中医中药治疗：祖国医学认为该病是“肾气不足和气虚下陷”，用补中益气、补益肝肾、活血化瘀、通经活络的方法治疗，可取得一定疗效[4]。

（六）、物理疗法：可采用热敷、按摩、红外线、直线偏振光近红外线、磁疗、超声等疗法。

如上述效果均不理想，则可采用手术治疗，根据发病原因采取手术方法，包括跖筋膜松解、跟骨骨刺切除、内镜下切除或切断、神经松解、跟后滑囊炎的手术治疗、跟骨骨内压增高症跟骨内侧钻孔引流等外科手术方法治疗，必要时也可联合应用，效果较为确切。

作者单位：哈尔滨医科大学第二临床医学院

作者简介：武林鑫（1987－），女，汉族，哈尔滨医科大学麻醉学系

参考文献：

[1]Coughlin MJ . Surgery of the foot and ankle [M].7th ed,Mosby,1999.862-879.

[2]毛宾尧.跟痛症[J].中国医刊.2005.40(11).7-9

[3]司书理.小针刀治疗跟痛症67例小结[J].中医正骨.1999,11(5).36-36

[4]杨文玉.中医治疗跟痛症67例[J].广西中医药.1993.16(1).19-19.25-25