分化型甲状腺癌667例手术治疗
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文章编号：1008-6919（2006）10-0061-02 中图分类号:R653 文献标识码：A
【摘要】 目的：探讨分化型甲状腺癌的最佳治疗手段方法 总结比较667例分化型甲状腺癌手术、放疗、 化疗5年10年生存率。结果单纯放疗、化疗或手术前后放疗、化疗与单纯手术相比较，3年生存率统计学无差异，5年10年生存率为低；术前放疗+手术并发症多 结论手术是分化型甲状腺癌的最佳选择。
关键词：甲状腺 分化型癌 手术治疗
Anslydid of 667 cases differentiationcarcinoma of thyroid by operation
Abstract:Objective To evaluatethe best treatment method for differentiation carcinoma .MethodsTo compare the 5-,10-years survival rates 667 case differentiation carcinoma of thyroid by surgery, radiotherapy or chemotherapy. ResultsThere were no significant in the3-years survival rates,the 5-,10-years survival rates were lower than the former.Conclusionthe best treatment method for differentatin carcinoma is operation.
[Key word]: Thyroid Differentiation carcinoma Operation.
分化型甲状腺癌的治疗，首选外科手术是唯一能达到根治的方法。这一观念已为专科医师和众多外科医师认同和采用。并对其手术方式作了诸多改进，提高了患者的生存率和生活质量。但由于对分化型甲状腺癌生物学特性的认识还未能普及，致使一些患者仍不能达到规范治疗，需再次手术或重复治疗者时有发生。现将我院1995年---2006年3月收治的667例分化型甲状腺癌采用外科手术及相关治疗情况谈点临床体会。
1 临床资料
一般情况
本组手术治疗的667例分化型甲状腺癌患者中，男性213例；女性454例，男女之比为1：2.13。年龄为9-84岁，20-40岁年龄组发病率最高。原发癌最大直径约18.6cm，最小约0.4cm。伴有甲状腺机能亢进5例，约占0.75％。属第二次以上手术者167例，约占25.04％。术后经病理检查113例有残余癌，约占67.66％。其中21例伴有颈部残留淋巴结内癌转移。
全组患者中，首选手术者632例，约占94.75％（632/667）；首选放疗者23例，约占3.48％（23/667）：首选化疗者12例，约占1.8％（12/667）；术后放疗14例，约占2.1％（14/667）；术后化疗21例，约占3.15％（21/667）；单纯手术者597例，约占89.5％（597/667），术后常规服用甲状腺激素。TNM分期见表1。
表1 667例甲状腺癌TNM分期UICC1997分类标准）
2结果
在随访的患者中，3年者178例；5年者283例；10年者206例。病理分类与随访生存结果见表2；单纯手术与手术前后+放疗、化疗生存情况附表3。
表2 病理分类与随访生存情况
表3单纯手术与手术前后+放疗、化疗生存情况
3 讨论
3.1T1-T2的甲状腺癌患者。的临床上较难确诊，不易与其它甲状腺结节鉴别。有资料统计的术前不能确诊的867例甲状腺肿物中，术后病理检查有239例为甲状腺癌，约占27.57％（239/667）。这给首次手术方式提出了慎重选择的要求。笔者对此类患者均作患侧腺叶+峡部切除。若仅作单纯肿物除将给部全病人留下隐患，给再次手术也带来相应的困难。而残留腺体再次手术切除后，经连续病理切片检查约64.8％有残余癌[1]。所以做补救性手术是必要的。马东白报道[2]：不少基层医院的外科医师还不能完全掌握甲状腺腺叶切除术，对甲状腺”肿块”常做单纯摘除。部分腺叶切除或腺叶次全切除术。这种不规范的手术，极易造成癌给织种植，导致复发转移，影响再次手术的彻底性。并指出：甲状腺腺叶切除术逐渐被广大外科医生掌握，将成为T1，T2的规范手术，患侧腺叶局部切除术将被放弃。
3．2 在临床上颈淋巴结阴性者。应根据原发癌的侵犯程度决定是否行颈清扫术[3]。笔者对术中所见T4患者作了选择性颈清扫。在17例清扫的标本中，有13例颈淋巴结内有癌转移，约占76.5％（13/17）。术中发现食管沟淋巴结虽小，但阳性率较高，其次是上纵隔，对上述2组应认真清扫。另有13例T1患者行患侧腺叶切除后，分别在术后6-8年发现同侧颈淋巴结肿大，经细胞学检查为癌转移，施功能性颈清扫后，随访5-10年仍健在，并能参加与术前相当的日常劳作。因此认为：对T1-T3患者在未查到颈淋巴结肿大者不需作预防性颈清扫，待发现为癌转移后再做颈淋巴结清扫术，不会影响其治疗效果；但对T4患者做选择性颈清扫是必要的。
3.3 颈部淋巴结已有癌转移者。应视具体情况选择相应的联合根治术。对侵犯食管、气管或喉部的晚期甲状腺癌，如全身情况允许也应不适时机的争取扩大手术根治范围。若同时有两侧颈淋巴结癌转移，可视具体情况采用一期或分期根治，若一次性完成，可按先易后难的顺序进行，保留颈内静脉，颈外静脉、副神经和胸锁乳突肌。若后3项保留困难，而颈内静脉的一侧保留则是必要的，否则应改为分期手术。本给所施的19例双侧颈清扫术中，3例保留了双侧的颈内静脉，2例保留了双侧的颈内、外静脉，14例保留了一侧的颈内静脉，经临床观察保留颈外静脉对预后无明显影响。
3.4 甲状腺双叶癌。原则上应作全甲状腺切除，但术后并发症较多，特别是甲状旁腺极易损伤，导致病人低钙引发手足麻木、四肢搐搦的痛苦。裘法祖指出[4]：要知道，喉返神经麻痹和手足搐搦的术后处理远比甲状腺癌的复发困难的多。基于上述原因，笔者采用近全甲状腺切除的方法。具体操作是：低位结扎甲状腺上动脉前支，绕过上极在被膜内向下分离，尽量保留后支血管及被膜、挽出上极，即所谓”脱帽法”；按顺序常规处理下极，显示喉迫神经予以保护，清扫食管气管沟，同时注意保留正常的甲状腺组织及甲状腺后被膜，从而达到保护甲状旁腺及其血液供应。用此术式，所施的23例患者，未发生永久性甲状旁腺功能低下症状。并保留了一定的甲状腺功能。
3.5 喉返神经的处理。 我们采用术中显露的方法，在直视下避开神经进行操作。若不显露喉返神经反而会复加术中神经误伤率[2]。对受侵的喉返神经游离切除后可作端端吻合，指征是：（1）癌瘤侵蚀的喉返神经切除在2cm左右；（2）入喉部可保留0.5cm健康神经。
3.6不适宜的治疗方法。屠规益教授曾于1993年4月在健康报上发表文章指出：在基层，很多甲状腺癌病人得不到正规治疗，甚至在大医院亦有滥用放疗、化疗的情况。并强调：甲状腺癌的唯一根治性手段为手术切除。当肿瘤还限于甲状腺内，做一侧腺叶切除；如颈部淋巴结已有转移时，可做颈淋巴结根治性切除术，绝大多数病人可长年生存，但用放疗或化疗无效。本组首选放疗及化疗者均因无效转院或转科和手术根治。其中1例在当地用钴60行全颈照射量达8650Cgy时，原发癌及转移灶均未缩小方转院行手术根治。术中见喉返神经与组织粘连严重、气管软化、颈部血管弹性较差，术后呼吸困难作气管切开，第6天术腔感染，脂肪液化，经采取各种措施无效，体质日渐消瘦、衰竭。术后38天颈总动脉突然破裂大出血死亡。从本组资料统计：放疗、放疗+手术，或手术+放疗、化疗的病人都较单手术组的5年、10年生存率为低。分析其原因是：甲状腺状癌和滤泡状癌分别占甲状腺癌的70％和15％左右，分化程度较好，其组织学形态与生物学特性不相一致，因此认为：（1）放疗和化疗对分化型甲状腺癌无效；（2）放疗对局部组织的损伤和化疗对机体免疫系统的影响，可能是致术后并发症相对增多的因素；（3）本组资料显示：放疗、化疗+手术，不能提高疗效，但由总数比例较少对其预后的影响程度还有待进一步探讨。但有3例M1的肺部转移患者，采用甲状腺癌颈部联合根治后，1例单纯服用甲状腺激素，生存达5年2个月；另2例术后+放疗和化疗，最长生存仅2年8个月。甲状腺癌对放射线及化疗药物并不敏感，均不能作为首选的治疗方法，否则将失去或延误最佳治疗时机，甚至会造成不良后果。本组统计：20-40岁年龄组发病率最高，若不恰当的应用放射线，在几年或几十年后颈部其它器官有可能发生恶性肿瘤。但是在特定情况下应用放射缍作为对手术治疗的补充，可能会在一定程度上起到巩固和提高其疗效的作用，否则会与其愿望相悖。
李树玲指出[1]：甲状腺癌虽然大多数病期较长，生长缓慢，但仍属致命性疾病，治疗不可疏忽大意，应勿失初次治疗的宝贵时机，正确处理，俾得到较高的治愈机会。笔者认为：分化型甲状腺癌首选外科手术治疗的观念必须确认。并强调初次手术方式的重要性和规范化，从而避免重复、无益的治疗，以达到提高患者的治愈率及生存质量。
参考文献
１ 李树玲主编.头颈部肿瘤诊断治疗及预后.第一版.天津科技出版社.1983：321.
２ 马东白.甲状腺癌外科治疗的现状和趋势.中国实用外科杂志.1999：19：33
３ 李树业.岳长生主编.头颈肿瘤手术学.第一版.陕西科技出版社.1993：739
４ 裘法祖.浅谈甲状腺癌的诊治原则.实用外科杂志 1989：9：169
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