白衣天使的职业困局
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2016年1月22日，一条关于“国家卫生计生委下发《新入职护士培训大纲（试行）》（以下简称《入职培训》）”的消息刷爆了医护人员的微信朋友圈，随之而来的是夹杂着喜悦、恐惧、担忧、无奈等各种情绪的评论。
支持者认为，《入职培训》有利于提高护士队伍整体素质和临床护理服务能力，改变我国护理人员良莠不齐的局面。反对者认为，培训内容过为庞杂，两年的专科培训时间太长，培训期间待遇难以保障。而持中立态度的人，则在朋友圈了这样的评论：“不管试行效果如何，《入职培训》无疑是白衣天使在人间旅途的一道风景或一个大坑。”
《入职培训》能否像南丁格尔手中的明灯带领护士阔步前行？护士的职业生涯又将何去何从？在“5・12”国际护士节来临之际，多方人士向《中国医院院长》倾吐了内心的见解。
“护士规培”有待完善
《入职培训》因与住院医师规范化培训有不少相似之处，所以被不少业内人士称为“护士规培”。从这份近40页纸的培训大纲中可以看出，《入职培训》不仅明确了培训对象、培训方式、培训时间、考核要求，而且加入了健康教育、法律法规、沟通技巧、职业素养等不少切合临床的培训内容，具有一定的现实意义。
第四十一届南丁格尔奖章获得者、大连医科大学中山学院国际护理学院院长丁淑贞告诉记者，目前我国的护士数量已超过300万，但却存在两个问题：一方面是学历普遍较低，我国的护士绝大部分是大专学历，本科及以上学历的人数相当有限，加之护士执业资格考试只有理论考试而没有实际操作，导致护士的整体操作水平和临床素质参差不齐。
另一方面，医院护理人员的缺口很大，37年前国家制定的床护比1：0.4这一国标至今仍未达到，不少医院出现了只要来应聘护士就签约的现象，甚至不经过培训就要求护士上岗。即便是设有岗前培训制度的医院，大多也是从工作量的角度来考核培训结果，因而容易造成护理隐患。因此丁淑贞认为，从国家的层面制定同质化、标准化的护理岗前培训，是培养合格临床护士的重要途径，是提高临床护理质量、保障医疗安全的有力举措。
采访中记者了解到，对于《入职培训》出台的必要性，护理人员并无太大异议，争议的焦点主要集中在培训时间过长、培训待遇不明、培训合格无证书这三个方面。
对此，丁淑贞认为，医生随着年龄的增长，技术成熟和经验的丰富，可以说“越老越值钱”，而护士是吃“青春饭”的职业，随着年龄的增长，体力精力的衰退，工作能力将会逐渐下降。因此，两年的培训周期对于护士的职业生涯来说时间太长。况且新入职护士刚出校门，像专业护理理论等共通性的基础知识，没有太大必要再学一遍。她建议，《入职培训》的培训对象不该“一刀切”，而应对不同层次、不同学历的护士，分层级进行不同内容的培训，以此来缩短培训时间。
在培训待遇方面，《入职培训》通篇未提培训期间护士待遇标准，这引起了不少护理人员的极大不满。北京安贞医院的一名护士对记者说道，护理工作收入本来就很低，在“护士规培”期间，如果政府没有专项补贴，医院不能保证培训人员和在岗人员拿一样的奖金福利，相信很多人难以坚持。
台州恩泽医疗中心主任陈海啸建议，国家对护士入职培训应当给予一定数额的财政拨款，以保证护士参培期间收入不减。他同时认为，国家更应该给医疗机构足够的经费，进行护理培训基地的建设，类似于住院医师规培，对一些培训基地进行认证，建议内科、外科、手术室、ICU、急诊科的培训在综合性医院，其他专科培训在专科医院进行。
针对培训没有结业证书的问题，陈海啸表示，护士入职培训应该分为两类，一类是在职的院内培训，另一类是社会化的培训，无论哪种培训，都应该颁发毕业或结业证书。前者颁发的证书可在本院或同地区、同等级的医疗机构中通用，而后者颁发的证书应该等同于本科或研究生学历，全国任何一家医院都必须认可。这样才能极大地调动护士群体参加培训的积极性，达到护理质量整体提升的目标。
河南护理职业学院副教授王韶华对《入职培训》提出了四点建议：一是在培训内容上，应更加侧重实践操作，减少理论课程，适当增加人文关怀培训内容；二是把《入职培训》纳入学校教育课程中，让护士在学校得到这方面的系统培训，毕业后就可以投入工作，提高护士培训效率；三是加大“校企合作”，实行“校院结合、工学交替”，让学校与医院在护理培训中高度融合，提高培训质量；四是将《入职培训》修改细化，让其成为护士教育的规范或标准。
从事多年护理教育工作的王韶华告诉记者，《入职培训》无疑会对护士的职业生涯产生积极的推动作用，然而，护士的职业素养与知识体系绝大部分仍然要依靠高校教育。因此，完善高校教育体系，进行护理教学改革，才是提升我国护理质量的根本。
高校护理教学亟待改革
随着我国经济社会的高速发展，人民群众对优质护理的服务内涵和外延提出了新的需求，也对护士队伍的能力素质提出了更高要求。为此，《中国医学教育改革和发展纲要》指出，2001-2015年，我国将逐步压缩护理中等专科教育，扩大高等护理教育（本科及高等职业技术教育）到60%，研究生教育提高到12%，并且随着护理研究生教育的成熟，护理博士教育也将有效推进，最终形成完整的护理教育体系。
然而，受现行教育体制等多种因素影响，目前专科生仍是临床护理的主力军。以河南省为例，有调查显示，第一学历为本科的护士严重短缺，三级医院仅为6.45%、二级医院为7.17%，而护理研究生的数量更是屈指可数。
丁淑贞认为，高学历护士短缺只是影响护理质量的原因之一，而高校教育滞后于临床，才是目前我国护理教育的最大问题。
“书上写一个样，实习做一个样，临床换一个样，跳槽到其他医院后又变成另一个样。既给护理学生造成了临床陌生感，又让学生感觉高校教育一塌糊涂，浪费时间。这正是教育滞后于临床的真实写照。”丁淑贞说道。对此，不少护理学生表示感同身受。
丁淑贞告诉记者，在美国，理论课与实践课的比重为1：3，我国的护理教育也要注重基础课程与临床课程的相互渗透、有机结合，以增强学生的学习兴趣和实践能力。建议我国高校护理教学在理论学习两个月后，及时进入实习阶段或进行临床见习，反复对其进行理论与实践的结合，改变以往学生只在最后一年集中实习的教育模式。同时，每所护理高校都应该设置技能实训室，定期邀请当地三级医院的资深护士，来实训室对学生进行技能操作的现场指导。有条件的高校，应当邀请国外有资历的护士团来实训室进行临床技能展示，使我国的学生能够接触到国际上最先进的护理技能，体验护理团队配合的重要性。
王韶华将高校护理教育中的问题归纳为四个方面。首先是专业特色欠缺。长期以来，护理教育受生物医学模式的影响，几乎没有形成自己独立的课程体系和独特的教学内容，现有的护理教育课程体系几乎是临床医学专业的压缩和翻版，强调完整性和系统性，而忽视专业的特殊性和实践性。教学内容大多是以国家规定的教育目的及要求为根据设置，护理专业各层次的培养呈现出单一化的特点，护理专业特色难以体现。
其次是人文素养不足。多年来，我国护理教育的重点放在基础医学知识、护理技能掌握，以及临床护理能力的培养上，轻视了人文素质的教育，医学专业知识充裕而人文社科知识不足，导致学生在成为护士后，心理抗压能力较差，缺乏与患者及家属进行情感沟通的能力，难以适应复杂局面。
再次是师资力量薄弱。由于20世纪70年代我国高等护理教育出现断层，现有的师资队伍主要以本科学历为主，研究生学历占少数，同时还存在不少大专学历。新时期以来，护理教育并未得到足够重视，无论是师资队伍还是科研力量，在高教领域都相对落后。
最后是教学手段单一。我国的护理教育和其他学科教育一样，以教师为中心，以传统的课堂讲授为主，通常是照本宣科，与学生互动较少，忽视了学生职业核心能力的培养，抑制了学生的创造力与主观能动性。此外，考试方法也比较刻板，缺少综合能力的考评和临床技能实践方面的鉴定。
针对护理教学改革，河南护理职业学院副教授谢凤香认为，在课程设置方面，有两种模式可以借鉴参考，一种是国外的生命周期课程模式，将护理课程按人的生命发展过程设置，诸如孕产期护理学、婴幼儿青少年护理学、成人护理学、老年人护理学、临终护理学等学科。
另一种是中国协和医科大学护理学院的“人体功能和基本需求模式”。该模式把护理专业分为《护理学I：人与社会》《护理学II：生殖的需要》《护理学III：氧合的需要》等课程，每一门临床护理课程涉及人体的1～2个主要功能，并从课程的整体序列上，涵盖了人体生理的需要、安全的需要、爱与归属的需要、自尊和被尊重的需要、自我实现的需要等内容，值得其他高校学习借鉴。
从白衣天使到“钢铁侠”
去年，某媒体了一封护士辞职信，护士燕小冰信中写道：“实际上，现在的护士工作跟广为人知的白衣天使形象相去甚远……我即将离开这一行业。从此以后，不用通宵夜班，不用提心吊胆，不用被催着接瓶加药，不用无穷无尽地准备检查考试，也不用像其他姐姐那样挺着大肚子上夜班。我们不是天使，我们是人，是血肉之躯，不是钢铁侠。”这封信在网络上激起巨大反响，《纽约时报》也翻译成英文版刊出。
有媒体曾针对护士的压力来源做过一个问卷调查，结果显示，工作强度大成为压力的最主要来源（图1）。
2015年3月，有媒体曝出河北省某医院骨科一名年仅22岁的护士，在感冒4天的情况下带病值了两个夜班，引发高烧。该护士向上级请假，却未获批准，只好坚持又上了中班。下班后在医院输液时突发抽搐，经抢救无效死亡，尸检结果为脑炎并发脑疝。该“过劳死”案例正是护士长期超负荷工作的一个典型。
北京清华长庚医院护理部副督导李渝红对记者说道，护士的职业特点决定了护理工作没日没夜，提起值夜班，很多年轻护士都犯怵，因为夜班不仅会损伤身体，也会对家庭和谐造成影响。同时，我国的护士群体以女性为主，在其月经期、怀孕期、哺乳期等特殊时期的确不方便工作。因此，在倒班制短期内无法改变的情况下，建议医院增加“约班制”，尽量创造条件让护士能够自主选择并协调工作时间，使其在工作之余和家人欢聚，再把愉悦的心情带到工作中来。
工作的繁重与劳累，自然影响到护士群体参加继续教育的时间与精力。根据中华护理学会调查数据显示，有高达74%的护理人员自工作以来，从未参加过任何进修培训。
对此，郑州大学护理学院教授刘桂萍认为，尽管在1997年，原国家卫生部颁布了《继续护理教育暂行规定》，将继续护理教育作为独立的教育工作纳入了政府部门的规范化管理，但该规定并非法律条文，不具有强制性和约束力，难以保障继续护理学教育工作在有法可依的轨道上健康、持续而有效地开展。
刘桂萍表示，护士不从属医生，护理是门独立的学科，作为医院的管理者，要改变“重医轻护”的观念，积极营造护士继续教育激励机制，鼓励并支持本院护理人员去进修学习。此外，卫生主管部门可以通过和社会资本的合作，建立网络远程教育系统，实现教育资源共享，从而灵活安排护士学习时间，扩大我国继续护理学的教育范围。
2014年2月，因住院调换床位一件小事，南京口腔医院护士陈星羽在凌晨被两名患者家属强行从护士站内拖出，并用折叠伞对陈星羽进行粗暴殴打。事后，南京警方和卫生部门通告称，在外伤导致脊髓损伤和急性应激反应共同作用下，陈星羽被确诊为双下肢瘫痪。
该案例只是近几年来护士遭遇暴力袭击的冰山一角。俗话说“三分治疗、七分护理”，由于医生诊治时间较短，而护理工作时间较长，所以护士更容易成为患者及家属攻击的目标。从许多护士被打的案例可以看出，护士往往是替医生、甚至是替医院领导“背了锅”。
今年3月6日，在全国政协医卫组小组讨论会现场，全国政协委员、中华护理学会理事长李秀华公布了一项调查数据，在我国只有7.6%的护理人员认为其人格尊严和人身安全得到了充分保障，有92%的护士希望国家通过完善相关护理法律法规，提高法律保障力度，以法律的形式保障护士的人格尊严和人身安全。为此，李秀华联名政协委员呈上提案，呼吁出台《中华人民共和国护士法》，并建议将该法制定工作列入“十三五”立法规划中，以保障数百万护士的合法权益。
薪资待遇普遍偏低
在采访中，多名护士表示，工作上的劳累和各种压力可以承受，但薪资待遇普遍较低，同工不同酬现象严重，常常让从业者感到心里失落。
2015年10月，天津市滨海新区大港医院爆发了护士群体罢工事件。罢工的护士诉苦，作为合同制员工，和在编护士一样，每天都在尽心尽力服务患者，但她们基本工资却只有每月920元，与在编护士3000多元的工资相差太大，还不足天津市最低生活标准1850元的一半。每月扣除各种费用后，只能领到200多元工资，不够一个月的生活费，不能吃一次自己爱吃的菜，更不能买一件新衣服。反观在编的员工，除了高额工资外，每月还有数千元的公积金，以及各种福利。同工不同酬让他们无奈选择以静坐的方式罢工。
在北京某三甲医院CCU病房（重症冠心病监护病房）当护士的潇潇，试用期第一个月的工资只有338元，目前她正处于轮岗阶段，每个月的基本工资是550元，奖金1500元，交完房租基本也就“月光”了。无奈的她只好在每天下班后去肯德基兼职，每个小时13.8元，每天最少干8个小时，多的时候干13个小时，每月能挣3000多元。肯德基的兼职竟然比她护士的工资高出1000多元。
根据媒体报道，英国的护士平均每月工资约合18000元人民币，香港的护士平均每月也有15000元人民币的工资。根据丁香园网站的一项调查显示，我国有近五成的护士工资低于4000元，只有21%的护士工资超过了5000元（图2）。南方医科大学珠江医院副院长冯常森曾表示，他们虽然为全国著名的三甲医院，但院内护士的平均工资只有3600元，和广州市社会的平均工资6800元相距甚远。
护理费用过低是导致护士群体工资低的原因之一。以北京市为例，目前还是沿用的1999年北京市发改委和卫生局定的标准，十几年未变。按照该标准，特级、一级、二级、三级护理费每天分别为27元、9元、7元、5元，而患者雇一名护工一天的费用至少150元。
另一个原因则是护士值夜班的补贴费用偏低。根据调查数据显示，只有11.6%的护士夜班补贴超过了100元，有60.6%的护士夜班补贴小于50元，更有7.1%的护士根本就没有夜班补贴这一说。
丁淑贞告诉记者，护理费和补贴费过低，使当代护士的劳动价值不能得到体现，不少医院是以经济为杠杆来提供护士薪酬，将护士的薪资和医院的经济效益挂钩，一旦医院经济效益不好，护士就连最基本的底薪都拿不到。在此，希望借助医改的春风，在建立“医事服务费”的同时，出台相关政策，努力提高护理人员的薪资待遇。
职业生涯有待科学规划
新入职护士小昭带着对职业理想的满心憧憬，在的微博中引用了诗人顾城《水乡》中的一句诗：“我有两次生命，一次还没结束，一次刚刚开始。致即将成为白衣天使的我。”殊不知，许多像小昭一样的年轻女孩，怀揣希望而来，却在繁重艰辛的护理工作中打碎了职业梦。据统计，近五年来，全国护士离职总人数，平均每家医院为40.3人，在离职护士中有近一半的人选择了改行。这不禁让人反思，护士的职业生涯究竟应该如何科学规划？
天津市中心妇产科医院护士长尹红在其发表的学术论文中认为，护士的职业生涯规划理论起源于20世纪初期，是指医院的人力资源部门和护理管理部门将护士个人发展与医院发展相结合，经过科学的测定、分析、总结，确定护士的事业奋斗目标，为其制定相应的工作、教育和培训计划，并对每一步骤的时序、方向做出合理安排，让护士在工作中不断提高职业素养。
据尹红介绍，护士的职业生涯规划研究，在国外开展较多，欧美国家已经将生涯规划理论引入到护理教育中，向学生介绍生涯规划的理论和步骤，帮助学生尽早设定专业目标。新加坡将护士职业生涯从高级护理实践、护理教育和护理科研这三个维度分析，为每名护士建立适合自身的职业规划，让他们在工作中获得综合素质的全面提升。通过职业规划的设定，新加坡在过去的10年间，护理人员流动率下降了8%，缺额率下降了5%。
一名护理出身的医院副院长对记者说道，我国的护理职业规划还处在发展的萌芽阶段，总体认知度不超半数，而且护理管理体制呈垂直化管理，除行政与专业技术管理外，缺乏护士的职业规划管理。因此，对于护士来说，特别是年轻的护士，需要医院管理者主动对其进行职业规划方面的教育和引导。
首先医院管理者要借助心理测量学科的研究理论，科学测评每名护士的知识结构、经验履历、性格特征、兴趣专长，并结合护士的个人意愿，来制定个性化的职业发展目标。例如，对于号召力强、有组织协调能力的护士，可重点往行政管理方向培养；对于性格外向、较为“接地气”的护士，职业生涯可以往社区服务方向规划；对于专业理论扎实、语言表达能力强的护士，可以考虑为其制定护理教学的职业目标；而对于细致敏锐、责任心强的护士，将来或许适合做医疗质量监督工作。
其次是为护士提供职业发展路径和平台。医院管理者可将护士的职业生涯分为4个阶段，在入门阶段，医院应为护士提供到基层锻炼的机会、进修学习的机会，让其迅速成长；在掌握阶段，医院应为护士提供科研创新平台，努力让其成为护理某个领域的专家；在成熟阶段，医院应为护士提供对外交流以及高校带教的机会，并赋予一定的管理权限；在衰退阶段，医院应为护士提供一个能体现自身价值的平台，让护理生涯得以圆满结局。
此外在护士职业生涯的进程中，医院管理者要制定每一阶段的激励机制和奖惩制度；在工作和生活中，增加对护士的人文关怀，推动护士的职业生涯尽快到达顶峰。
在陈海啸看来，最有效的激励来自于每个人的内心，成就感是护士坚持走完职业生涯的最强动力。但是，与专业性很强的医生相比，护士侧重的是基础服务，这成为我国护士普遍缺乏成就感的主因。
针对这一问题，李渝红告诉记者，北京清华长庚医院借鉴台湾长庚纪念医院的经验，为每一位入职的护士都制定了一个详细且能充分体现成就感的职业规划。医院相关部门会根据护士不同的年龄段和不同的职称，培养护士不同的专项技能。去年，李渝红成为国家卫生计生委组织的“医疗人才‘组团式’”活动的成员之一，这正是医院对她职业生涯的精心布局。尽管在工作条件艰苦，身体难以承受高原反应，但李渝红却认为这段经历使自己的职业生涯完美而骄傲。
护理门诊助推专科护士
专科护士（Clinical Nurse Specialist，CNS）是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。据了解，这一概念最早出现在1900年美国护理杂志中一篇题为“Specialties in Nursing”的论文中。
从1954年开始，在全力提高临床护理质量和护士专业技能的大形势驱动下，美国专科护士的培养逐渐定位于硕士以上水平的教育，并扩展到临床的许多专业，包括ICU护理、急救护理、糖尿病护理瘘口护理、癌症护理、临终护理等各领域，其目的是为临床培养高质量的专科护士，提高临床护理整体水平。如今美国已经在200多个专科领域培养了10万余名专科护士，这些高素质的护理人才在医疗护理、社区保健、质量评估以及护理科研等方面发挥着非常重要的作用。
作为引领我国护理学的新趋势，近年来国家非常重视培养专科护士，希望专科护士能成为护理人员职业发展的一个崭新方向。在《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》中明确提出，要建立专科护理岗位培训制度，加快专科护理骨干培养，争取在“十二五”期间，为全国培养2.5万名临床专科护士。
然而，由于专科护士在职业中后期的发展目标不明晰，以及发挥专业知识的平台较少等因素，导致多数护理人员在职业规划中仍以行政管理岗位和教学岗位为主要目标。对此，河南省护理学会护理人力资源管理学组副主任委员吴松梅表示，当今各大医院争先恐后开设的护理门诊，或许可以作为专科护士最好的“载体”。
护理门诊简单地说就是由专科护士出诊，为患者进行专科性的医疗护理、健康咨询和康复指导。护理门诊在国外已经相当普遍，而在我国才刚刚兴起。近年来，随着糖尿病、高血压、肾病、神经系统等一些慢性病发病率逐年上涨，以及公民在预防疾病和健康咨询方面的需求不断攀升，在天津、陕西、江苏、广西、四川等地均有医院开设护理门诊。据了解，目前我国的护理门诊量平均为每天20人次左右，宣教50人次左右。
陕西省人民医院护理部副主任惠蓉告诉记者，我国的护理门诊以糖尿病教育、管道护理、康复护理、造口伤口、儿童健康教育、腹膜透析、PICC等专科内容为主。护理门诊的开设，一方面使护理人员在患者心目中的地位得到提升，擦亮了护理人员的职业光环；另一方面也响应了国家提出的“护理队伍建设要向专业化方向发展”的号召，在推动临床护士主动向专科护士转变的同时，也为护士的职业生涯开辟了崭新的发展道路。
惠蓉对记者说：“医院专科护理门诊成立后，出诊的护士全是护理各专业的业务骨干。相比当初想往行政管理或教学岗位发展的想法，她们认为护理门诊为她们提供了更精彩的舞台，专科护士才是她们职业生涯的最好选择。出诊至今，她们对新的工作方式很满意，院内各护理专业小组的组长，偶尔还聚在一起进行护理多学科联合会诊呢！”
陈海啸认为，作为一级学科，护理学开设门诊是当代医学发展的必然选择。但是，目前国家对于护理门诊在科室职能、问诊范围、准入条件、收费标准等方面，没有出台相关的政策和制度，在很大程度上制约了护理门诊及专科护士的发展。
2015年9月，“江苏南通市级专科护士培训结业答辩”在南通市第三人民医院举行，此次答辩内容涉及传染病护理、消化内科护理及感染管理3个护理学专业，共有28名护理学员跟随导师完成了为期三周的学习任务，通过最后的答辩考试来竞争南通市护理门诊的上岗资格。此举在业内人士看来，不仅是医院借助护理门诊来倒逼临床护士向专科护士转型，而且是建立护理门诊考核准入制度的一次有益尝试，必将为我国的护理门诊的规范化起到推动作用。
无论是走专科护士路线，还是走管理或教学路线，在我国医疗改革愈加深入的大环境下，护理人员的职业命运面临着历史性的机遇与挑战。卫生主管部门和医疗机构管理者乃至社会各界，都应注重护士群体的生存与发展，莫让白衣天使折翼人间。