腹膜透析对腹部创伤并多脏器功能障碍综合征患者炎症因子的影响
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[摘要] 目的 探讨腹膜透析（PD）对腹部创伤并多脏器功能障碍综合征（MODS）患者炎症因子的影响。方法 回顾性分析2008年1月～2015年10月在我院急诊科、EICU及胃肠外科收治的行腹膜透析并存活的腹部创伤并多脏器功能衰竭的患者28例，男15例，女13例，所有患者均合并急性肾功能衰竭。对比治疗前、治疗第1、3、7天的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE）Ⅱ、血肌酐（Scr）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。探讨腹膜透析在此例患者中的作用机制。结果 （1）患者HR、MAP、CVP、Scr在治疗第1、3、7天逐渐好转，均较治疗前有显著差改善（P
[关键词] 腹膜透析；腹部创伤；MODS；血流动力学；炎症因子
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2016）09-13-04
[Abstract] Objective To explore the effect of peritoneal dialysis（PD） on inflammatory factors in patients with multiple organ dysfunction syndromes（MODS） after abdominal trauma. Methods 28 patients（15 males and 13 females） with MODS after abdominal trauma who received PD and survived in the emergency department， EICU， or gastrointestinal surgery department of our hospital from January 2008 to October 2015 were selected， and all the patients meanwhile suffered acute renal failure. The heart rate（HR）， mean arterial pressure（MAP）， central venous pressure（CVP）， scores of acute physiology and chronic health evaluation（APACHE）Ⅱ， serum creatinine（Scr）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-8 （IL-8）， interleukin-10（IL-10）， and tumor necrosis factor-α（TNF-α） of all patients before treatment， at the 1st， 3rd， and 7th day of treatment were compared and the effect of PD was analyzed. Results The patients’ HR， MAP， CVP， and Scr at the 1st， 3rd， and 7th day of treatment all turned better， and were significantly different with those before treatment（P
[Key words] Peritoneal dialysis（PD）； Abdominal trauma； Multiple organ dysfunction syndrome （MODS）； Inflammatory factors
腹部创伤合并多器官功能障碍综合征（MODS）是腹部创伤后最严重的并发症之一，且患者创伤后合并MODS常致病情恶化加速，病死率非常高[1-3]，
因其发生机制尚未完全阐明，多数学者认为其主要原因是腹部创伤后腹腔感染引发全身炎症反应过度造成的组织器官损伤，形成MODS[3-4]。控制感染及抑制或清除炎症因子成为目前治疗MODS的关键，随着血液净化技术的发展，连续肾脏替代技术可较好地清除炎症因子，改善脏器功能，已应用于多器官功能障碍综合征的治疗，并取得了较好的临床效果[5-6]。腹膜透析依靠自身腹膜作为半透膜产生弥散和超滤机制可以清除各种大中分子的细胞因子和炎性因子及介质达到血液净化的目的，以其手术方式简便、快捷、经济、血流动力学稳定等特点成为较为常用的血液净化方式之一。腹部创伤患者多数合并腹腔感染，腹膜透析除具备血液净化的功效外，还具有物理清洗腹腔，减轻组织水肿等多种功效特点。故本研究通过对腹部创伤合并多脏器功能障碍综合征患者行腹膜透析治疗，观察生命体征、血流动力学及炎症因子介质等其他生物学标记物，测定这些生物学标记物的变化，来评价腹膜透析在腹部创伤合并多器官功能障碍综合征中的脏器作用及其机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年10月～2015年10月入住潍坊医学院附属医院EICU/ICU的28例腹部创伤合并MODS患者，男15例，女13例，年龄18～45岁，入院时间在创伤发生后的30min～3d，包括入院时及住院期间发生的MODS患者；腹部创伤原因：腹部穿透伤11例，胆道穿孔3例，消化道穿孔10例，腹部闭合伤4例。所有入选患者均合并肾脏损伤，脏器损伤个数≥3个；器官功能障碍判断标准参照相关标准及文献[7-11]。排除原有慢性基础疾病，如糖尿病、慢性肾功能衰竭、高血压、心力衰竭等慢性基础疾病。
1.2 治疗方法
（1）患者均持续监测生命征和中心静脉压（CVP）。根据病情给予升压药（如多巴胺、去甲肾上腺素等）维持血压，呼吸机辅助呼吸，同时予积极抗感染、液体复苏，营养支持等基础治疗。（2）腹膜透析方法：休克纠正后立即行腹部手术，穿透伤、胆道穿孔、消化道穿孔患者行手术修补后，并留置腹膜透析管代替腹腔引流管，术后第2天开始行腹膜透析。腹膜透析采用美国Baxter公司生产的腹膜透析液，1.5%，2.5%，4.25%透析液1000～2000mL，依据患者液体平衡量及脱水量，交替进行，每4小时透析一次，每次腹内保留4h，连续治疗7d，改为持续不卧床腹膜透析，白天3次，每次保留4h，夜间1次，留腹12h，根据患者病情情况决定腹膜透析时间。
1.3 观察项目及指标
分别于腹膜透析治疗前及治疗后第1、3、7d观察并记录患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）和动态进行急性生理和慢性健康评分（APACHE II）。同时间点采集静脉血采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血浆炎症细胞因子，IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α浓度。
1.4 统计学方法
计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析，组间比较SNK-q检验，以P
2 结果
2.1 腹膜透析前后患者血流动力学、肾功能及APACHEⅡ比较
腹膜透析治疗前后比较，患者心率、平均动脉压、中心静脉压、血肌酐及APACHEⅡ评分均较治疗前好转，尤其是治疗后3、7d均较前显著改善，且有统计学意义（P
2.2 腹膜透析前后患者炎症因子变化
在治疗第1、3、7天两组（APACHE）Ⅱ、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平均较治疗前下降，且均具有统计学意义（P
3 讨论
腹部创伤后，尤其是腹腔污染严重的患者，以休克及感染作为始动因素，导致释放的毒素以及活化的炎性细胞和炎症介质过度释放，形成炎症瀑布，
形成脓毒血症，从而同时或序贯出现2个以上系统或器官障碍，最终导致多脏器功能衰竭。MODS是腹部创伤后最严重的并发症，其病情进展迅速，死亡率高，预后差。许多学者统计腹部创伤后合并MODS患者死亡率为23.1%～39.9%。虽然各自报道的腹部创伤并发MODS的发生率和病死率有差异，但仍可反映出腹部创伤后并发MODS的病死率居高不下，是影响当前创伤救治成功的重大难题[1-4，12]。腹膜透析作为较为广泛的血液净化方式之一，腹膜透析是依靠腹膜作为半透膜，持续不断清除体内毒素及代谢废物，尤其在中大分子的清除，效果尤佳，其与其他血液净化方式相比，有以下优势：（1）依赖自身腹膜最为半透膜，不产生膜反应，不造成二次炎症反应；（2）持续稳定清除体内毒素及中大分子物质；（3）同样有稳定的血流动力学，液体管理，电解质酸碱平衡作用；（4）无需抗凝，对伴有肝功能衰竭，出血倾向及手术等患者更为安全；（5）置管操作简单及易掌握，费用低腹膜透析过程中没有血流动力学、体液容量的骤然变化，从而减少了由于内环境不稳定而产生的透析并发症如失衡综合征、心血管等事件的发生。腹膜透析作为较常用的血液净化方式应用在尿毒症及重症胰腺炎患者中，取得良好效果[13-15]，但在腹部创伤致多脏器功能衰竭的应用鲜有报道。
因腹部创伤导致多脏器功能衰竭的特点，尤其是腹部穿透伤，消化道穿孔等导致腹部重度污染，腹膜透析导管也可作为手术后的引流管等特点，本研究发现：患者血液净化前后比较，患者心率、平均动脉压、中心静脉压及APACHEⅡ评分均较治疗前好转，尤其是治疗后第3、7天均较前显著改善，且有统计学意义。表明腹膜透析有血流动力学稳定性，较好的液体管理及改善患者APACHE Ⅱ评分。
创伤后发生MODS的具体机制尚未完全明确，目前大多数学者认为是炎性细胞和炎症介质过度释放，导致的全身炎症性反应所致，大量的动物实验与临床观察显示[7-8，14]：机体的炎症反应失控所致的MODS不仅与导致炎症介质过度表达、分泌有关，也与宿主的抗炎介质或者内源性抑制因子产生异常有关。多数认为TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子引发扩大炎症反应的瀑布效应，而IL-4、IL-10、IL-13等则能对抗炎反应细胞过度激活，他们发挥着一种动态平衡作用。目前研究证实[13-14]，这些细胞因子变化的幅度与病情严重程度具有相关性，说明促炎症细胞因子在创伤后病情发生发展中发挥了重要作用，动态观察有利于判断病情进展程度及其预后[8，13-16]。PD具有对炎症因子的清除能力，在多器官功能衰竭患者治疗中起到关键作用，显著改善了危重患者的疗效和预后[12，14-15]。本研究结果发现，在治疗第1、3、7天两组APACHE Ⅱ、血肌酐、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平均较治疗前下降，且均具有统计学意义，在治疗第7天进一步下降（P