儿童重症蜂蜇伤1例
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doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.12.106
1 病例介绍
患者，12岁，学生，因“蜂蜇伤1 d”入院。家属代诉，患者1 d前在外散步时突然被一群黄蜂蜇伤头部、腹部、臀部、四肢等处，随后出现全身肿痛，以头面部为主，伴气促，无胸闷、胸痛、恶心、呕吐、意识障碍，到当地医院就诊，查血生化提示肝功能、心肌严重损害，予以对症处理(用药不详)，症状无缓解，并逐渐出现意识障碍，遂转笔者所在医院急诊，考虑病情危重，入住ICU进一步抢救治疗。患者受伤后，精神倦，胃纳，睡眠欠佳，无二便失禁。平素体质一般，既往史无特殊。
入院体检：T：36.5 ℃，P：104次/min，R：34次/min，BP：120 mm Hg/80 mm Hg。昏迷状，烦躁不安，急性面容，表情痛苦。皮肤未见明显苍白，黄染，躯干、四肢及臀部见散在针孔样斑点。无皮下出血点。颜面浮肿，以眼睑明显。双侧结膜充血，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等约2.5 mm，对光反射存在。口唇红润，口腔黏膜无出血点及溃疡，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性音。心率104次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢稍发绀，肢体冰凉。生理反射存在，病理征未引出。入院后初步实验室检查，WBC：29.39×109/L，NE%：92.4%，PLT：306×109/L，HGB：120 g/L；ALT：683 U/L，CTnI：0.639 ng/ml，CK-MB：3000 U/L；PT：16.2 s，FBG：4.03 g/L，APTT：49.5 s；pH：7.42，LAC：1.9 mmol/L，PO2：15.2 kPa，PCO2：5.2 kPa，BE：0.8 mmol/L。诊断：(1)蜂蜇伤；(2)多脏器功能障碍综合征。
入院后，在常规治疗同时，给予激素、小剂量肾上腺素和扑尔敏抗过敏，并立即进行连续性血液净化+血液灌流。期间，患儿出现头面部肿胀加重、皮肤及巩膜黄染；解浓茶样尿，尿量曾一度偏少；血红蛋白进行性下降，达76 g/L；血小板也有一定程度减少。考虑存在溶血，输红细胞，纠正贫血治疗。第4天，患儿嗜睡状，呼唤能应答，鼻导管吸氧下呼吸平顺，生命体征平稳，全身的浮肿较前消退，皮肤及巩膜黄染减轻。结束血液净化治疗，历时40 h，3次血液灌流。第5天，患儿神志转清，浮肿、黄染较前消退，但仍有浓茶样尿，尿量偏少，复查，CK-MB：168.8 U/L，ALT：539.60 U/L，BUN：4.59 mmol/L，CREA：39.59 μmol/L，病情有一定好转，转肾内科继续治疗。第7天，再进行单纯血液灌流1次。第9天，患者精神、胃纳明显好转。拔除尿管后能自行小便，解淡黄色尿液，尿量约2100 ml，复查转氨酶、肌酶基本正常。第13天，临床治愈出院。
2 讨论
蜂毒主要含蚁酸、组胺样物质、神经毒素、透明脂酸酶等，单个蜂蜇伤可引起局部红肿、疼痛、搔痒，少数可出现水泡及坏死，一般数小时后可自愈，很少出现全身中毒症状。被群蜂多处蜇伤，可迅速出现发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、昏迷等全身反应，严重时出现血红蛋白尿、急性肾功能衰竭。对蜂毒过敏者，可立即发生荨麻疹、喉头水肿、气管痉挛，严重时可致过敏性休克死亡。蜂毒对神经系统、呼吸系统和心血管系统有显著的影响，对肝、肾、心脏均可造成严重损害，可引起溶血、肌溶解。蜂毒的溶血作用很强，极低的浓度便能产生溶血作用。本例患者一转院过来便立即给予了充分的抗过敏治疗。但患者已有MODS表现，CK-MB的明显升高考虑肌溶解所致。随后患者还出现了进行性溶血。本病例一开始在抗过敏治疗的同时，就早期进行血液净化+血液灌流，其中的CVVH治疗可以持续缓慢清除体内毒素和机体代谢产生的炎症介质，维持水电解质和酸碱平衡，稳定血流动力学，以减缓SIRS的扩大化，保护脏器功能，很大程度上阻断了机体进展为MOF，大大提高了抢救成功率。血液灌流的超强吸附作用可以加快毒素的清除。后期仍有可能会有一部分残留在组织中的毒素释放入血，可再进行一次血液灌流，以彻底清除。蜂毒对人体造成严重损害，主要是过敏反应、过敏性休克以及逐渐出现的MODS、MOF。重症蜂蜇伤的治疗关键是积极抗过敏，尽早清除体内毒素，稳定内环境，保护脏器功能。早期的干预很重要，一旦患者出现了DIC和MOF，将难以挽救。
(收稿日期：2012-02-27) (本文编辑：李静)