益气化痰活血法治疗老年舒张性心力衰竭的辨治体会
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中图分类号：R256.2 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2010)05-0089-02
舒张性心衰(DHF)是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量减少、左室舒张末期压增高而发生的心衰。该病多见于老年高血压、糖尿病、左室肥厚、冠心病等患者，有报道指出≥60岁的人群中DHF发生率为35％～50％。DHF在患病率、病死率和因心力衰竭再住院率上与收缩性心力衰竭并无差异。随着社会的老龄化，老年DHF的患病率还会升高，DHF也将严重威胁着老年人的健康。
20世纪90年代以来，心力衰竭的治疗有了重大的突破，但DHF在l临床中未引起重视，尚未取得实质性进展。近几年的一系列研究表明，药物对慢性心力衰竭的有益作用，仅限于收缩性心力衰竭，而DHF患者并不获益，老年DHF同样如此。老年DHF的发生发展是一个隐性的病理变化过程，该病发生的早期临床症状不典型，或是被其它疾病的症状所掩盖，或认为是自然衰老的一般表现，常常不被患者察觉或不被医者重视，随着病情的不断进展，心功能受损逐渐加重，导致心脏不可逆转的病理改变，后患无穷，同时老年DHF因患病年龄大，病程缠绵，病情复杂，给治疗带来诸多困难，疗效不尽人意。针对DHF尚无良药治疗，其预后又很凶险的现状，笔者在临床中应用中医益气化痰活血法治疗该病，取得了一定疗效。兹将体会报道如下。
1 病因病机
中医古籍中无“舒张性心衰”之病名。老年DHF在临床上多见气短、呼吸困难、乏力、心悸、水肿等临床症状，故多从“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“心水”等病论治。老年DHF的病因不是单一因素，而是由素体体质、情志、饮食、劳欲、既往疾病等多种因素交互作用所致。
人至老年，肾气渐衰，如《素问・上古天真论》所云：“八八天癸竭，精少，肾脏衰。”肾藏元阴元阳耗伤，为人体生长发育之根，脏腑机能活动之本，一有耗伤则诸脏皆病，加之老年人既往基础病较多，更易于受到六淫七情的损伤，正气亏损在所难免，气虚表现易于凸现。气虚使人体不能进行正常的新陈代谢，影响血的运行，津液的输布；同时使病理产物不能及时清除，积于体内而导致诸多疾病的发生，如《素问・举痛论篇》说“百病生于气也”，气虚成为老年人的常见病理基础。老年DHF的发生由于气虚，肺脾肾功能受损，血行无力，津液化生障碍，脉道不畅，使心脉失养，脉道闭阻，形成以气虚为本，痰瘀阻络为标的本虚标实证。老年DHF临床上由于病程的不同，气虚常有兼阴虚和兼阳虚之侧重，初期由于病程短，病情较轻，由于交感神经系统和。肾素一血管紧张素一醛固酮系统兴奋性高，以气阴虚为多见，临床常出现心慌，气短，烦躁，唇指青紫，舌质红苔黄腻等气阴两虚，痰瘀互结的证型。后期由于心室重构等原因，DHF和收缩性心衰并存，心功能恶化，阴损及阳，导致阳气虚衰，临床多表现为阳气虚衰，痰瘀阻滞的证型，症见呼吸困难，遇劳则甚，心慌，水肿，尿少，唇指紫绀，舌质紫黯，脉沉细数。
2 辨证论治
2.1 气阴两虚，痰瘀阻络型症见：心慌，气短，遇劳加剧，口千烦躁，失眠汗多，不思饮食，唇指青紫，舌质干红苔黄腻，脉细数。治法：益气养阴，化痰活血。方药：十味温胆汤加减，处方：太子参30g，麦冬15g，五味子10g，半夏15g，竹茹10g，陈皮10g，枳实15g，茯苓15g，川芎10g，丹参15g，赤芍15g，甘草10g，配伍组成，本方中太子参益气生津，能兴奋中枢神经系统，增加肾上腺皮质功能，提高机体对外界不良刺激的抵抗力；麦冬养阴清心，能显著提高动物的耐缺氧能力，增加冠脉血流量和心输出量，扩张外周血管；五味子益气养阴，补肾宁心，能够调节中枢神经兴奋与抑制过程，增强心肌收缩力。太子参、麦冬、五味子为生脉散组成，是益气的基础方。3药合用，益气养阴。现代药理研究证明，生脉散具有调节心衰患者的神经激素系统，改善血管内皮功能，抑制心肌细胞肥厚和减弱心肌纤维化作用，从而达到逆转心室重塑的治疗效应。半夏燥湿化痰；竹茹可清热化痰；陈皮有理气行滞，燥湿化痰之功，能扩张血管；枳实有化痰之功，且能强心；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源，能利尿减轻心脏负荷；甘草补气，调和诸药。半夏、竹茹、陈皮、枳实、茯苓、甘草为温胆汤组成，是化痰的基础方，方中半夏、陈皮偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥，具有燥湿化痰之功。现代药理研究表明，温胆汤能改善血液流变状态，抗自由基及抗钙内流等作用。川芎活血行气，为血中气药，能抑制血管平滑肌收缩，扩张冠状动脉，增加冠脉血管流量，并能降低心肌耗氧量，增加脑及肢体血流量，降低外周血管阻力。丹参活血化瘀，能扩张外周血管，改善微循环；并能扩张冠状动脉，增加冠脉流量。赤芍凉血散瘀，能扩张冠状动脉，提高耐缺氧能力，有抗血小板凝集，抗血栓形成，改善微循环及降低门脉高压作用。川芎、丹参、赤芍常相须为用，以行气活血化瘀。现代药理研究证明，活血药具有改善血液动力学，增加脑血流量，改善血液流变学抗血栓形成，改善微循环，降低血脂等作用。
2.2 阳气不足，痰瘀互结型症见：呼吸困难，气不得续，遇劳则甚，心慌肢冷，水肿，尿少，唇指紫绀，舌质紫黯，苔白腻，脉沉细数。治法：温阳益气，化痰通络。方药：自拟强心汤加减，处方：附片30g。黄芪30g，生晒参20g，桂枝10g，茯苓15g，法半夏15g，陈皮10g，车前子15g，葶苈子15g，丹参15g，血竭15g，三七粉5g，甘草10g。附片归肾经，温阳化气行水，现代药理研究显示附片有强心作用，黄芪补气升阳，利水退肿，有强心、扩血管，改善血液循环的作用，生晒参大补元气，3药合用有强心利尿，减轻心脏负荷的作用。桂枝温通心阳。茯苓、法半夏、陈皮化痰利水。车前子、葶苈子利水消肿，减轻心脏前负荷。丹参活血祛瘀，有加快微循环血液流速，改善心肌收缩力，抑制凝血、激活纤溶等作用，血竭有化瘀之功，如《本草纲目》所说能“散滞血诸痛”、“专于血分”，三七粉所含三七皂苷和三七黄酮有强心、扩血管，减轻心肌耗氧量的作用，3药共用能活血通络，扩血管。改善血液循环，减轻心脏后负荷。全方既有强心又有减轻心脏前后负荷的药物，共凑改善心功能的功效。
3 典型病例
李某，女，65岁，因气短乏力1月就诊。症见：气短乏力，劳则尤甚，伴心慌，烦躁，时有恶心欲呕，汗多口干。既往有高血压病史10余年，血压波动在120～170/70～100 mmHg。长期自服降压药治疗，查体：BP：150/95 mmHg，唇指轻度紫绀，颈静脉无充盈，心脏向左扩大，HR：90次/min，律齐，双肺(一)，肝未解及，双下肢无水肿，舌质红，苔黄腻，脉细数。6 min步行为300 mt超心示：室间膈11 mm，EF：70％，二尖瓣E：0.55 m/s，A,0.62 m/s。辨证为气阴两虚，痰瘀阻络型，治拟益气化痰，活血化瘀，处方：太子参30g，麦冬15g，五味子10g，半夏15g，竹茹10g，陈皮10g，枳实15g，茯苓15g，川芎10g，丹参15g，赤芍15g，砂仁8g，甘草10g。每剂服2 d，服3剂后复诊诉气短乏力、心慌明显好转，恶心欲呕消除，仍感汗多口干，舌质红，苔黄腻，脉沉细，守上方治疗1个月后，6min步行为400 m，2个月后步行为450 m，复查超心示：室间膈10 mm，EF：78％，二尖瓣E：0.72m/s，A：0.67 m/s。