高压氧综合治疗急性大面积脑梗死1例
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摘要 目的：脑梗死是神经内科一种常见病，具有高发病率、高致残率及高复发率的特点，给患者及其家庭造成沉重的经济负担和心理负担，同时也会增加社会负担。急性期的治疗方法应依据疾病的类型、发病后的治疗时间窗、疾病的严重程度、躯体的基础疾病及并发症的不同进行选择，实施个体化治疗方案。本文介绍了1例急性大面积脑梗死患者的治疗过程，早期给予基础治疗以及溶栓治疗，入院第3天采用外科骨瓣减压术及内科治疗，术后3 d进行高压氧治疗，疗效显著。因此，脑梗死患者在临床常规治疗的同时结合高压氧治疗，能够改善患者的神经功能障碍，减轻日后病残程度，值得推广应用。
关键词 脑梗死；高压氧；综合治疗
脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。大面积脑梗死通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质完全性卒中所致，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。目前该病尚缺乏特殊治疗方案，早期及时诊断以及对患者进行早期有效的综合治疗有利于改善患者的预后。
病历资料
患者，女，57岁。2014年5月15日在家中吃晚饭时突发意识不清，右侧肢体软瘫，无呕吐、无大小便失禁，家属立即送往当地医院救治。入院当时查体：患者意识不清，呼之无反应，双侧瞳孔直径2 mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力为0级、肌张力减低，右侧巴氏征（+），右侧深反射（+），右侧浅反射正常，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧深反射（++）、浅反射正常。急诊查头颅CT、MRI示：左侧大脑半球大面积脑梗死。因患者有溶栓适应证，于发病3 h内进行溶栓治疗。溶栓治疗后患者仍意识不清，瞳孔直径2 mm，对光反射迟钝，GCS6’，刺痛不能睁眼，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征（+），体温36℃，当时心电监护示：P 80次/分，R 20次/分，BP 104/52 mmHg。留置胃管、导尿管。于5月16日转入我院神经外科治疗，行头颅MRI示：左侧额、颞枕叶、胼胝体膝部、左侧基底节区散在多发低密度灶，考虑脑梗死。予患者对症、脱水、扩容、营养等支持治疗。5月17日在全麻下行去骨瓣减压术，术中及术后患者生命体征平稳，术后送ICU病房进行心电监护。
治疗方法：①外科及内科治疗：发病后第3天予患者行去骨瓣减压术，甘露醇脱水、胞二磷胆碱促进大脑功能恢复、促进苏醒，留置胃管输入肠内营养液加强营养支持治疗。②高压氧治疗：术后第3天患者仍意识不清，呼之无反应，双瞳孔直径2 mm，对光反射迟钝，面部浮肿明显，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力0级，GCS7’，刺痛能睁眼。患者于术后第3天在ICU医生及家属陪同下进行高压氧治疗。采用GY3200氧舱治疗，舱内压缩空气加压，加压15min至0.10 MPa后稳压，稳压期间家属帮助患者扣紧面罩吸氧20 min×3次，中间各休息5 min，然后用25 min减压出舱，总时间110min，1次/d，10次1个疗程。
疗效观察：患者在行高压氧治疗3次后面部浮肿明显好转，意识转清，呼之能睁眼；在第5次高压氧治疗结束后患者意识清楚，能自行睁眼，呼之有反应，不能发音，但能听懂别人说话，可示意点头，面部浮肿完全消失；1个疗程高压氧治疗结束后患者意识清楚，精神尚可，左侧肢体肌力V级，能按吩咐完成动作，右侧肢体肌力I级，但患者仍不能发音。
讨论
多年来，药物治疗是急性脑梗死患者的主要临床治疗手段，其中溶栓治疗在理论上讲是最基本、最有效的脑梗死治疗方法，因此，目前临床对于急性期脑梗死患者，入院后符合溶栓条件的患者均进行早期溶栓治疗，但是溶栓治疗的时机要准确把握，存在“再灌注时间窗”及“再灌注损伤”等问题，限制了溶栓类药物的使用及其临床治疗效果。所以，近年来一些研究的焦点集中于如何延长再灌注时间窗，减轻再灌注损伤，以及如何在脑梗死的早期保护梗死部位的缺血半暗带区。
高压氧能够通过快速提升血氧分压及氧含量，增加氧的弥散能力，从而改善脑梗死区域的微循环，增强脑组织供氧，维持脑细胞能量代谢及改善脑功能，可以在一定程度上缓解脑供血不足对脑细胞的影响，并且高压氧治疗还具有无创性的特点。
一些研究结果显示，当脑梗死发生后，脑组织缺血部位的细胞发生一系列病理生理改变，多种有害物质产生，这些有害物质相互作用，诱导细胞坏死及凋亡，使得脑组织局部的缺血、缺氧情况进一步加重，形成恶性循环，脑梗死区域扩大。脑梗死发生后3～4 h被视为脑梗死的管制时间窗，最多不超过6 h，当超出这一时间窗之后，梗死血管的自然再通或者是经溶栓后的血管再通，均会增加缺血区的有害因子，造成再灌注损伤。
由于缺氧在缺血性细胞死亡中的重要作用，脑缺血后及时给予足够的氧气供应成为脑组织恢复的一个关键因素。高压氧能显著提高血氧分压和血氧含量，增加脑组织的氧供应，使有氧代谢恢复，抢救缺血半暗带，阻止梗死进一步增大或者延伸，促进神经细胞的功能恢复。国内外一些相关的研究结果显示，脑梗死早期进行高压氧治疗是有效的。脑梗死后6 h内缺血区域的脑细胞缺血、缺氧损害仍然是可逆的，所以发病4h内的治疗能够保护更多的脑细胞，如果脑梗死患者错过了该治疗时间窗，采用高压氧进行治疗依然是有效的，其机理与脑血管病灶周围的“缺血半暗区”有关，缺血半暗区的血流一般维持在0.1～0.7 mL/（g・min），脑细胞处于结构正常但功能丧失的抑制状态。这种半暗区可持续7～8年甚至终身，通过高压氧进行治疗，能够改善半暗区的供氧情况，并能够使其供血逐渐改善，恢复缺血半暗区神经细胞功能。
脑梗死的高压氧治疗原理：脑梗死后由于血流供应障碍而导致脑组织缺血、缺氧，致脑水肿、代谢障碍及神经功能丧失。脑功能的恢复是以脑血流及血氧的供给保障为前提，以神经细胞的存活及神经细胞的生长分化为基础，而高压氧治疗正好具有这方面的作用。采用高压氧治疗的主要作用：①提高氧分压，增加血氧、组织氧含量；②提高氧弥散率和有效弥散距离；③使脑血管收缩，减轻脑水肿，降低颅内压；④促进侧支循环的建立及病变血管修复；⑤预防血栓形成；⑥改善脑代谢，恢复脑功能；⑦提高整体机体防御功能。总之，早期治疗缺血性脑血管疾病的疗效是确切的。
总之，高压氧对脑梗死患者的临床疗效明显。对于脑梗死患者在临床常规治疗的同时结合高压氧治疗，可以改善患者神经功能障碍，减轻日后病残程度，值得推广应用。早期综合康复治疗，有助于患者康复，早日回归社会。