采用双蒂瘢痕组织皮瓣治疗关节部位的瘢痕挛缩畸形
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[摘要]目的：介绍双蒂瘢痕组织皮瓣治疗关节部位的瘢痕挛缩。方法：2004年10月～2007年初，利用双蒂瘢痕组织皮瓣共治疗了5例关节部位瘢痕组织挛缩畸形的患者，1例为肘关节，2例为腋窝，2例为膝关节，手术均在伤后半年以上进行。术后随访3个月～1年，平均随访时间为6个月。结果：对所有患者，术后效果都是可以接受的。双蒂瘢痕皮瓣的优点是手术简单，皮瓣坏死可能性低，肢体固定时间短，瘢痕挛缩复发的可能性低。结论：这种双蒂瘢痕组织皮瓣可作为关节部位瘢痕挛缩治疗的选择方法之一。
[关键词]关节部位；瘢痕挛缩；双蒂瘢痕组织皮瓣
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0749－02
关节部位(如腋窝、肘窝或窝等处)皮肤烧烫伤时发生瘢痕挛缩的可能性很常见。如果在烧伤后挛缩继续不断发展，就必须考虑进行瘢痕的松解，以便保证关节部位的功能部分或完全恢复。关节部位的瘢痕松解后创面通常非常大，这就需要较大面积的供皮区，是烧伤后治疗的一个比较棘手的问题。一些学者认为在伤后尽可能快地进行植皮是目前最好的治疗方法，然而这种单纯的植皮治疗后，通常需要进行较长时间的肢体伸展位的固定，而且即使在较长时问的固定、局部按摩或者其他康复治疗下，皮片的挛缩也是一直存在的。部分皮片的挛缩是严重的，需要进行第二次或更多次的瘢痕松解植皮治疗。为了防止植皮后发生的皮片挛缩，目前可使用z、w、V－Y成形、局部皮瓣、远位皮瓣、轴型皮瓣和游离皮瓣等进行治疗。而本文描述利用双蒂瘢痕组织皮瓣治疗关节部位瘢痕组织挛缩畸形的新方法。
1 临床资料
2004年10月～2007年初共治疗此类患者5例，1例为肘关节瘢痕挛缩，2例为腋窝瘢痕挛缩，2例为膝关节瘢痕挛缩，瘢痕组织导致关节屈曲角度为900～1400。在要利用的瘢痕组织表面没有溃疡存在。患者随访3个月～1年，平均随访时间为6个月。在随访过程中，对皮瓣和植皮存活情况、术后固定情况、肢体功能恢复的程度以及肢体的外观都进行了观察和研究。
2 手术过程
在关节部位设计双蒂的瘢痕组织皮瓣，即保留关节部位的瘢痕组织，宽度5～7cm，保证此瘢痕组织处于关节部位皱褶处。平行切开瘢痕组织两侧皮肤，深达皮下，进行关节部位瘢痕组织的彻底松解。同时对瘢痕组织皮瓣的深面进行不同程度的松解，这样的松解一定要在保证瘢痕组织皮瓣的血运不受到影响的条件下进行。对于存在的瘢痕组织溃疡要同时进行切除。通过瘢痕彻底松解，在双蒂瘢痕组织皮瓣的近端和远端有两处皮肤缺损，通过植皮方法进行创面的覆盖(图1～3)。
3 结果
对5例关节部位的瘢痕组织挛缩采用双蒂瘢痕组织皮瓣进行修复。所有修复均在瘢痕发生后半年以上进行。瘢痕为火焰或烫伤后形成。为保证能够完全覆盖关节部位，双蒂皮瓣的宽度选择在5～7cm。在瘢痕松解后植皮区的宽度为7～14cm。石膏外固定持续的时间大约为术后2周。术后未出现出血、血肿、感染以及皮片和瘢痕皮瓣坏死。在随访期间，没有发现瘢痕挛缩复发。
4 讨论
4．1 关节部位烧烫伤后会导致这些部位的较严重的瘢痕屈曲挛缩畸形，随着挛缩加重，将严重影响肢体的运动。目前有几种治疗方法，包括皮片移植，局部皮瓣、远位皮瓣或游离皮瓣修复等。这些选择需要根据局部条件进行具体考虑。一般线性的瘢痕挛缩，可以考虑进行z、w或V－Y成形；如果瘢痕组织较宽，就需要考虑进行局部带蒂皮瓣进行修复。当然此时还可以选择更加复杂的远位皮瓣或者游离皮瓣进行创面修复。要进行关节部位的瘢痕完全松解，通常需要垂直瘢痕牵拉的轴线切开瘢痕组织，然后对松解后的创面进行植皮。如果在瘢痕松解后出现神经、肌腱或血管等重要器官的暴露，那么受区就不能只考虑进行单纯的植皮了。
4．2 本文介绍了另外一种关节部位瘢痕挛缩的治疗方法：双蒂的瘢痕组织皮瓣。这种方法比较适用于关节部位的瘢痕组织较宽，同时没有可以利用的局部组织皮瓣时采用。对于关节部位的线性瘢痕或者瘢痕溃疡的患者不建议使用这种方法进行修复。与传统手术方法相比，双蒂瘢痕组织皮瓣修复关节部位的瘢痕组织挛缩的优缺点如下。
4．2．1 优点：①操作简单，手术时间短，能Ⅰ期完成修复手术；②对于双蒂瘢痕组织皮瓣，在保证皮瓣血运的条件下，进行不同程度的深面瘢痕松解，所以血运非常可靠，成活率很高；③皮瓣用于关节部位的较宽的瘢痕组织挛缩；④不需要进行关节部位长时间的固定，一般固定时间2周，较皮片移植固定的4周时间明显缩短；⑤双蒂瘢痕组织皮瓣覆盖关节部位，此皮瓣已处于成熟，所以术后局部弹性较单纯的皮片移植好，发生瘢痕挛缩的可能性减小，发生复发的可能性就明显减小。可以早期就开始进行功能康复治疗。
4．2．2 缺点：①因为瘢痕松解后仍存在创面，所以还是需要进行皮片移植，存在供区取皮；②瘢痕挛缩的中心也是双蒂瘢痕组织皮瓣的中心，因为为了不损害皮瓣血运，皮瓣的深面无法进行彻底的松解，所以严重的瘢痕挛缩，瘢痕组织的彻底松解受到皮瓣的限制；③如果原瘢痕增生非常明显，保留的瘢痕组织皮瓣很厚，与其他方法相比较，术后外观较差。
总之，尽管这种治疗方法存在一定的缺点，但其治疗关节部位瘢痕组织挛缩畸形的优点也是显而易见的，值得在临床中选择使用。