高龄患者股骨粗隆间骨折的围手术期处理

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作者：杨开锦，高堂成，王力群

【关键词】 股骨粗隆

Perioperative management of elderly patients with intertrochanteric femoral fracture

【Abstract】 AIM: To explore the components and methods of perioperative management of elderly patients with intertrochanteric femoral fracture. METHODS: A retrospective analysis was performed in 45 aged patients with intertrochanteric femoral fracture. The complications, preoperative preparation, operative indications, internal fixation devices and postoperative management were reviewed. RESULTS: Fortytwo cases were followedup. The treatment effect was evaluated by fracture healing, joint motion, patients selfevaluation and ability to manage the daily life, and excellent or good recovery was found in 35 cases (83.3%). No operationcaused deterioration of complications was found and no patients died of operations. CONCLUSION: The perioperative management should include accurate evaluation of general condition, sufficient preoperative preparation, appropriate choice of internal fixation devices and operation procedure, reasonable medication and functional training after operation, all of which are the key to diminishing the risks for postoperative complications and to improving the surgery success of intertrochanteric femoral fracture in elderly patients.

【Keywords】 fractures, femoral trochanter; fracture fixation, internal; intraoperative period; aged

【摘要】 目的： 探讨高龄患者股骨粗隆间围手术期处理的内容和方法. 方法： 对45例高龄患者股骨粗隆间骨折的合并症、术前准备、手术适应症与内固定的选择、以及术后处理进行回顾性分析. 结果： 术后随访42例，根据患者骨折愈合、关节活动、主观感觉与生活能力恢复等因素评定疗效，优良率为83.3%(35/42例). 未发生因手术所致内科合并症加重或患者死亡. 结论： 准确的术前全身状况评估、积极充分的术前准备、内固定器械和术式的选择、术后的合理用药和功能锻炼是高龄患者股骨粗隆间骨折围手术期处理的重要内容，是减少手术并发症、提高手术疗效的关键.

【关键词】 骨折，股骨粗隆；骨折固定术，内；手术期间；老年人

0引言

股骨粗隆部骨折多见于老年人. 近年来，由于手术治疗具有能早期功能锻炼、关节运动恢复好、减少了长期卧床导致的心肺功能下降、褥疮和坠积性肺炎及泌尿系感染等并发症等优点，多主张采用内固定术以缩短治疗时间. 高龄患者常并存各种内科合并症，强调该类手术的围手术期处理是确保高龄患者生命安全和手术成功的关键.

1对象和方法

1.1对象

200201/200412收治高龄股骨粗隆间骨折患者45例，男31例，女14例；年龄80～91（平均85.6）岁. 左侧44例，右侧51例. 骨折类型：按Evan's法分型，Ⅰ类顺粗隆骨折41例，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，ⅢA型7例，ⅢB型5例，Ⅳ型24例；Ⅱ类逆粗隆骨折4例. 致伤原因：跌伤37例，车祸伤4例. 患者中 伴有其他部位骨折3例，颅脑损伤2例. 合并慢性内科疾病39例，其中高血压12例，冠心病5例，心律失常5例，慢性支气管炎和肺气肿9例，糖尿病9例，肾功能不全1例，脑中风致偏瘫3例，电解质和酸碱平衡紊乱6例，有两种以上合并症者7例.

1.2方法

入院后即行心电图检查，若无严重异常给予伤侧胫骨结节骨牵引，否则予皮牵引. 详细询问既往病史. 完善各项入院检查，包括血尿常规、血液生化全套、胸片等，部分患者作肺功能测定. 有合并症者，请内科、麻醉科等相关科室会诊，协助明确是否有手术禁忌，评估手术耐受情况，并指导进行合并症的治疗，如保护心脏、控制血压、纠正心律失常、抗炎、止咳、控制血糖及静脉营养等综合治疗，以增强手术耐受性. 指导患者进行四肢肌肉收缩、健肢关节运动等锻炼，练习床上大小便. 预防性应用抗菌素.

27例于伤后7~10 d施术；18例内科疾病控制不佳者，延迟至病情稳定时伤后2wk内进行. 采用连续硬膜外麻醉32例，全身麻醉9例. 患者仰卧于骨科手术牵引床上，在C形臂X线透视下行闭合复位. 满意后行手术治疗. 髓外钉板系统固定采用大粗隆下外侧切口暴露股骨大粗隆和上段外侧，内侧骨折块难以复位时可暴露骨折线. 髓内系统固定采用大粗隆上方纵行切口，暴露梨状窝，在梨状窝外侧大粗隆顶点偏内侧开口，顺行置入髓内钉. 本组病例中应用髓外钉板系统DHS固定30例，应用髓内钉（Gamma钉和重建钉）11例. 术后24 h行股四头肌收缩锻炼,1 wk即可在床上行屈髋、屈膝运动，1 mo后扶拐下地逐步负重行走，3 mo后才可完全负重；粉碎严重者要适当推迟负重时间.

2结果

随访6～24（平均13） mo，42例(93.3%)无内科合并症加重或患者死亡. 骨折愈合时间4~7（平均5.5） mo. 术后发生DHS螺钉拔出1例，骨折延迟愈合1例，深静脉血栓1例，切口感染1例，泌尿系感染1例，分别予以相应处理.

疗效评定: 参照股骨粗隆间骨折疗效评定标准［1］： ① 优： 骨折愈合良好，无畸形；髋、膝关节活动正常，行走无痛，能完全下蹲；日常生活同术前. ② 良： 骨折愈合，有髋内翻≤5°；髋、膝关节活动稍差，患肢负重时有不适或轻度疼痛，不能完全下蹲；生活基本自理. ③ 可： 骨折愈合，5°＜髋内翻≤15°. 髋、膝关节活动受限，行走时有中度疼痛，需扶拐杖，能自行坐立；生活尚能自理，但需要一些照顾. ④ 差： 骨折愈合，髋内翻>15°或患肢短缩>2 cm；不能行走，不能自行坐立，疼痛明显，需服用止痛药物；生活自理困难. 结果： 优14例，良21例，可5例，差2例，优良率83.3%.

3讨论

本组病例未出现因手术所致的内科合并症加重，未发生患者死亡，术后并发症较少，说明：准确的术前全身状况评估、积极充分的术前准备、内固定器械的选择以及合理的术后用药和功能锻炼是高龄患者股骨粗隆间骨折围手术期处理的重要内容，是提高疗效的关键.

3.1高龄股骨粗隆间骨折特点高龄患者器官功能减退，加上骨折及疼痛的应激，代偿能力常显示出低下或不足，手术刺激可使病情恶化，并可诱发潜在性疾病. 股骨粗隆部骨折多粉碎性和不稳定性，内固定物的固定和支撑能力大打折扣，易发生髋内翻. 本组随访病例中发生50以上髋内翻比例高达14.3%（6/42），可能原因是粗隆部内后侧骨皮质不连续，失去支撑点；股骨头、颈骨质疏松，固定物的拉力螺钉产生向上的切割作用.

3.2术前评估和准备术前对高龄患者全身状况进行准确地评估，是围手术期处理中的重要环节. 在本组病例处理过程中，我们按照以下标准［2］确定能否手术： ① 日常生活能够自理. 这是判定手术与否的首要标准. 若伤前日常生活完全自理或基本自理，提示患者心肺功能具有一定的代偿能力；否则手术意义不大且危险增加. ② 心律失常、高血压、糖尿病等内科合并症获得控制，病情平稳. ③ 半年内无心肌梗塞病史，3 mo内无心绞痛病史. ④ 无严重肺通气功能下降，可代偿. ⑤ 轻度肝肾功能不全，但近期稳定；⑥ 无血栓形成病史、无出血倾向；⑦ 无严重骨质疏松. 上述情况后在2 wk内施术即可. 拟行手术治疗者，术前即开始指导患者进行肌肉收缩、关节运动等功能锻炼.

3.3内固定选择粉碎性骨折骨块复位、内固定物置入比较困难、费时. 髓外钉板类固定术的优点是直视下骨块复位效果好，较大骨块可用松质骨螺丝钉拉住固定，缺点是需要切开，创伤较大. 常用钉板系统有DHS, DCS和鹅头钉等，后者对股骨头颈无加压作用，近年来逐渐弃用. 髓内固定术有可闭合复位固定，手术创伤小等优点，缺点是粉碎性骨折插入导针困难，扩髓和插入主钉时推挤骨折块导致移位. 常用的髓内系统有Gamma钉、重建钉和股骨近端钉等. 虽然髓内固定具有生物力学的优势［3-4］，但也有不少作者分别应用DHS或髓内系统治疗粗隆间骨折均取得了良好效果，认为DHS或髓内系统适用于各种类型的粗隆间骨折［5-6］. 张秋林等［7］比较了应用Richard钉与Gamma钉治疗粗隆周围骨折的情况，发现两种手术出血量和手术时间、术后骨折愈合时间以及并发症的发生率在统计学上无明显差别，认为关键在于内固定的选择. 本组病例疗效评定综合了骨折愈合、关节活动、主观感觉与生活能力恢复等因素，优良率为83.3%；但也有1例因内固定选择不当导致失败，也从正反两方面说明了内固定选择的重要性. 选择手术方式需综合考虑骨折类型、内固定物特点以及患者对手术的耐受情况.

3.4术后功能康复术后在继续监测、治疗内科合并症的同时，适当应用各种药物，对防止感染、应激性溃疡、下肢深静脉血栓形成等手术并发症以及卧床所致的骨质疏松有重要意义. 本组病例术后未发生应激性溃疡；1例感染为开放性骨折，清创不彻底所致；可能是未常规应用抗凝药物，1例发生深静脉血栓. 对于功能锻炼的时机和强度，意见尚不一致. 我们认为，高龄患者骨折愈合速度较慢，又常伴有骨质疏松，这就决定了任何形式的内固定都应看作是姑息性有限固定而非坚强固定. 过分积极的锻炼，尤其是过早负重也是发生髋内翻的原因之一. 应注意掌握术后患肢功能锻炼时机、方式和强度，防止矫枉过正. 术后可鼓励患者进行早期肌肉收缩锻炼和床上关节活动，但不主张过早下地负重，我们选择在术后1 mo左右X线片显示骨折线模糊，有骨痂生长时开始负重并逐渐增加，至3 mo后才可完全负重，取得了良好效果.

【参考文献】

［1］高堂成,张春才,王秋根,等. 老年患者不稳定性股骨转子间骨折的术式选择［J］. 中华创伤骨科杂志, 2004,6(9):966-969.

［2］高堂成,张春才,王家林,等. 老年人股骨粗隆间骨折的围手术期处理［J］. 中华老年医学杂志, 2004,23(6):432.

［3］Crurtis MJ, Jinnah RH, Wilson V, et al. Proximal femoral fractures: A biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation ［J］. Injury, 1994,25(1):99-104.

［4］周建伟,魏亦兵,张志玉,等. Gamma钉与滑动加压鹅头钉的生物力学测定与比较［J］. 中华骨科杂志,1996,16(4):257-260.

［5］吴景明,卢伟杰,黎文,等. 老年患者髋部骨折的治疗［J］. 中国老年学杂志, 2001,2l(3):238-239.

［6］王宗仁,,王宝军,等. 股骨近断带锁髓内钉在粗隆间骨折的应用［J］. 中华创伤骨科杂志,2002,4(3):195-198.

［7］张秋林,王秋根,王家林,等. Richard钉与Gamma钉治疗股骨粗隆周围骨折的比较［J］. 第二军医大学学报,2001,22(10):995-996.