咽瘘形成原因及综合处理措施

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【摘要】咽瘘的形成原因十分复杂，在临床治疗咽瘘中，单一的治疗方案很难有显著疗效，掌握各种咽瘘治疗方法，并在临床实践中学会咽瘘的综合处理措施是十分重要的。医务工作者和患者都要对咽瘘的发生、预防和治疗有一个准确的认识，在整个咽瘘产生发展的过程中，依赖任意一种单一的治疗方法是不行的，一定要根据患者的自身实际情况，综合分析考虑，采取多种手段，多管齐下，尽可能减少咽瘘的发生发展。

【关键词】喉癌；咽瘘；术后；原因；治疗

咽瘘是指唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口缘，使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道，经此窦道唾液或食物可向皮肤外溢出，形成皮肤瘘[1]。

在治疗喉癌和下咽癌时常进行全喉和下咽切除，手术后最常见的并发症就是咽瘘，术后发病率平均约为20.9%[2]。由于咽瘘的形成原因十分复杂，且病情难以治愈，容易反复。在临床治疗咽瘘中，单一的治疗方案很难有显著疗效。积极预防，掌握各种咽瘘治疗方法，并在临床实践中学会咽瘘的综合处理措施是十分重要的。

咽瘘的形成原因十分复杂，目前医学界尚无定论。基本可以肯定的是，咽瘘的发生与咽喉的相关治疗以及治疗的各个不同时期的侧重点都有关系，下面主要从咽喉手术治疗的不同时期来具体分析咽瘘产生的原因。

1术前因素分析

1.1患癌等级在下咽和全喉切除手术后产生咽瘘并发症的概率与患者本身所患肿瘤的部位没有直接关系，但与肿瘤的分期有直接关系。临床实践表明，肿瘤分期在从1期到4期渐进的过程中，咽瘘的发生率也逐渐增高。咽瘘并发症最常见于癌症3期或4期，喉癌或下咽癌患者进行下咽和全喉切除术术后。这是因为，在患者体内恶性肿瘤不断病变，病症不断严重的过程中，癌细胞不断增值扩大，患者所吸收的营养物质很大一部分被癌细胞吸收，从而造成患者的正常生理组织的营养供给不足，患者体质持续下降，免疫系统的保护功能也会受到影响，这种时候咽瘘的发生概率也会大大增加。

1.2术前放疗一般来说，在下咽或全喉切除手术之前进行过放疗的患者，术后患咽瘘的概率明显高于其他患者，且放疗强度的不同对咽瘘的产生也有一定的影响。有关研究表明，放疗后手术的咽瘘发生率达60%，远高于未经过放疗的手术患者[3]。

因为放疗过程中，患者的自身健康组织也会受到损害，从而影响患者的整个机体的正常生理功能，免疫能力也会相应降低，这也给了咽瘘可乘之机。

1.3高龄、营养差、基础性疾病等下咽或全喉切除术后咽瘘并发症的产生还与患者自身的身体状况有不可分割的关系，如果患者高龄、营养差或者是本身患有一些基础性疾病（如糖尿病、高血压等），那么在患者手术后，对于患者的手术伤口的恢复也会有不利影响，另一方面，由于手术后患者的日常饮食必然会受到一定的影响，有的患者容易感觉不想吃或者吃不下，造成身体营养供给不足，同样会提高患咽瘘的概率。

除此之外，一些不良的饮食习惯，比如吸烟、喝酒、嗜辛辣、不爱喝水等，也会大大增加咽瘘的患病率。

2术中因素分析

2.1皮肤切口在进行全喉或下咽切除手术时，皮肤的切口的方法与术后咽瘘的产生也有一定的关系[4]。一般来说，手术皮肤切口可以选择“T”型、“U”型、“I”型等。手术切口以“U”型切口最佳。因为“U”型切口可以避免黏膜和皮肤的缝合口直接相对，从而避免唾液堆积在切口下的组织内，减少产生咽瘘的概率。

2.2手术损伤进行任何切除手术都是对患者的正常组织有所损害的，这是无法避免的手术损害，与手术的技术或者手法等没有必然的联系。在进行全喉或下咽切除手术时通常采用的是电刀，一般手术中，电刀在切除病变组织时，会对黏膜下血管床有一定的损害，这种损害是不能完全消除的，黏膜下血管床受到损害必然会影响患者术后手术部位组织的恢复，从而提高了咽瘘发生的概率。

2.3缝合手法在切除手术的缝合阶段，缝合过紧也会增大咽瘘发生的概率，这是因为当缝合过紧时，其一术后有一个正常反应性水肿的阶段，此时黏膜脆性增加，缝线容易自行脱落，下咽腔出现内瘘口；其二黏膜组织外翻较多，此时黏膜腺体会增加分泌物，这些分泌物如果堆积在切口下的组织，术后极易发生咽瘘。同时，如果在缝合过程中，留有死腔的话，也会大大增加咽瘘的发生概率。

2.4缝合材料在进行全喉或下咽切除术中时，通常采用丝线或肠线缝合、间断或连续缝合[5]。临床实践表明，采用丝线间断缝合的方法对于患者术后恢复最佳，术后患咽瘘的概率最低。

3术后因素分析

3.1术后引流在术后引流过程对于咽瘘的发生也有密切关系。引流的方式通常有烟卷式、橡胶片和血浆管三种，其中血浆管的引流体积适中，术后皮肤愈合时机最好，最利于引流。当引流管留置时间过长，引流量过多时，容易形成死腔，特别是在气管造瘘口上方的死腔，会使术后咽瘘的发生率增高。

3.2术后感染临床实践中，所有的咽瘘病人的伤口组织都有不同程度的感染，因此在术后避免感染是非常重要的一环。引起术后感染的原因很多，如患者术前本身身体素质不好，手术中的技术手法问题等等前面提到的一系列问题都容易导致感染。

3.3鼻胃管因素咽瘘的发生与术后采用鼻胃管进食也有一定的关系，鼻胃管作为一种外来物质，对患者的正常组织有一定的刺激。保证鼻胃管的无菌也是非常重要的。临床实践表明，在患者插入鼻胃管后进行连续造影，发现44%的患者出现早期咽瘘或瘘道，如果留鼻胃管直至这些早期的瘘口或瘘道消失，则咽瘘发生率可减少到6%[6]。

3.4分泌物因素当在全喉或下咽切除术后，如果下咽部分发生分泌物潴留，分泌物堆积于皮下或切口组织的时候，从而造成感染或者化脓，咽瘘的发生几率也会增大。

3.5其他因素如手术部位组织张力大、血运差，或者是过多、强度过大的吞咽动作，术后伤口的保护不周等都容易造成缝合伤口不易恢复，甚至导致伤口反复开裂，从而进一步增大了咽瘘的发生概率。

4咽瘘基本治疗方法

在患者的术后一般采用加压包扎[7]。包扎时间一般为3天至7天。实际操作还需要根据术后的引流情况，如引流物的颜色、性状等综合考察。注意换药时机与手法。对于术后的换药一定要严格按照医嘱进行，定期换药，注意换药的手法，注意保持患处的洁净干燥对于咽瘘患处的治愈具有重要的意义。

采用鼻饲，加强营养。术后通常鼻饲，鼻饲管的放置时间一般为10天至15天[7]。要求患者在医生的指导下进食，一般来说，患者饮食以清淡易于吞咽消化为主，多果蔬，高营养，多喝水，少辛辣刺激，个头大难以嚼碎的食物。对于年老体弱，身体素质差的患者，可以在术后咽瘘易发期给予多种氨基酸和营养剂，以增强营养，增强身体素质，促进伤口愈合。

根据分泌物细菌的组织培育和药敏结果，采用适宜的全身或局部抗生素预防或治疗感染，同时积极治疗患者其他基础性疾病，根据病情采用红外线照射杀菌，促进患处血液循环，减少局部组织的炎症发生。

5咽瘘的综合治疗

5.1早期观察治疗在全喉或下咽切除术后，初期换药时，一定要密切关注患者咽瘘患处的任何变化，要求患者主动向护理人员说明病症变化。如果发现局部出现异常红肿、疼痛、或有分泌物外溢，或发热，一般是咽瘘瘘道的早期形成的表现，此时最好及早撑开或切开瘘道进行引流，并对引流分泌物进行细菌培养和药敏实验，当细菌以铜绿假单胞菌为主时，敏感抗生素可以采用阿米卡星或哌拉西林等。

5.2综合治疗一般来说，选用敏感抗生素2周后一律停用，撑开切口应偏离气管口1cm，术腔碘仿纱条填塞，并视分泌物多少每日或隔日换药，配合吸引器吸引分泌物、肉芽搔刮，大多能通过换药愈合[5]。当咽瘘完全形成后，单一的治疗方法并不能产生显著的作用，这时应当采取综合治疗措施。

目前临床实践表明，术前漱口和术中冲洗都能够大大降低口腔发炎及咽瘘感染的概率。

当瘘口未鳞状上皮化时局部应用“金因肽”类外用重组人表皮生长因子衍生物喷雾剂，可加速愈合、减少瘢痕[7]。对于瘘口组织出现上皮化、且直径小于1cm的小型咽瘘，可环形切除上皮，拉拢缝合，并保留胃管至瘘口完全愈合。在整个治疗中，注意加强营养，选择有效抗生素，对于黏膜出血采取双极电凝方法止血等综合处理措施。

目前咽瘘的确切病因尚无定论。咽瘘的发生与手术前、手术中及手术后的整个过程的诸多因素都相关，要预防和及时治疗咽瘘，就必须在整个手术阶段时刻保持警惕，严防一切可能使咽瘘发生的因素。医务工作者和患者都要对咽瘘的发生、预防和治疗有一个准确的认识，在整个咽瘘产生发展的过程中，依赖任意一种单一的治疗方法是不行，一定要根据患者的自身实际情况，综合分析考虑，采取多种手段，多管齐下，尽可能减少咽瘘的发生发展。

参考文献

[1]岳志勇，李玉明，姜春云.全喉切除术后切口感染与咽瘘的易感因素及其防治[J].山东医药，2002（18）.

[2]宋军健，施惠晶.全喉切除术后咽瘘发生的相关因素分析[J].实用癌症杂志，2003（04）.

[3]宋文，季文樾.全喉切除术后并发咽瘘原因分析[J].中国误诊学杂志，2002（04）.

[4]杨仕明，杨伟炎，黄德亮.喉癌下咽癌术后咽瘘22例分析[J].军医进修学院学报，1997（02）.

[5]Fradais M.全喉切除术后咽瘘一个一直未解决的问题[J].国外医学（耳鼻咽喉科学分册），1996（04）.

[6]林子萍，徐其昌.下咽、全喉切除术后咽瘘的预防与处理[J].江苏医药，1998（09）.

[7]刘依男，李丹.喉癌术后咽瘘的形成原因及处理[J].吉林医学，2009（30）.