纤维胆道镜在肝内外胆管结石临床治疗中的应用

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[摘要] 目的:探讨纤维胆道镜在胆管结石治疗中的意义。方法:回顾性分析本院2008年1月～2009年12月78例胆管结石患者利用胆道镜术中、术后检查,取石治疗的临床资料。结果:78例患者中,69例术中一次性取净结石;7例经T管窦道术后一次性取尽结石;2例术后多次取石。结论:临床应用胆道镜治疗胆管结石可有效减少胆管残石、降低残石率和再手术率。

[关键词] 胆道镜;胆管结石;临床治疗

[中图分类号] R575.6+2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-158-02

随着人民生活水平的提高、饮食结构的变化,胆石症的发病总体呈上升趋势,其中胆管结石的发病率约为20.1%[1]。本文对本院于2008年1月～2009年12月所采用胆道镜治疗的78例患者加以分析,结果如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本组行胆道镜胆总管探查的患者共78例,其中,男性36例,女性42例;年龄35～74岁,平均53岁。78例患者中单纯肝外胆管结石29例,肝内外胆管结石49例,所有患者均合并胆囊结石,合并高血压者18例,合并糖尿病者2例。本组患者均为择期手术,术前均经B超或CT检查、肝功能检查。

1.2方法

所有患者均采用全身麻醉,右侧肋缘下斜切口。常规切除胆囊后,充分显露胆总管,必要时可分离十二指肠降部,于胆总管下段前壁作1 cm长的直切口,两边各缝一牵引线。常规器械取石并用导尿管反复冲洗,结石取尽后,在无菌操作下,经胆管切口插入胆道镜,同时持续灌注0.9%氯化钠溶液,使胆管充盈。按照先肝内胆管后壶腹部的顺序,逆行仔细检查,在窥镜下看清胆管内有结石后,再插入取石篮取出结石,必要时使用液电碎石经胆道镜击碎结石,将其取净。在整个操作过程中,动作应尽量轻柔,如遇阻力,不可硬插,以免发生并发症。对于肝内胆管结石的患者,术后均留置T型管引流至少4周,经造影和B超检查无结石残留的后方可拔除。对于术后仍有结石残留的患者,T管拔除后胆道镜由窦道置入以明确结石残留的部位、数量、性质及形状等,并将其一一取净,并在残石取净后再次置入一较前略小的T管引流,以备再次复查造影,进一步判别残石情况。残石判断标准参照张宝善教授制定的标准判断,以胆镜检查、经T管胆管造影、术后B超检查为标准[2]。

2 结果

本组78例患者均由同一组医师操作进行,手术时间70～130 min,平均90 min,术中经由胆道镜探查发现,术前检查未提示肝内胆管结石的3例。69例术中一次性取净结石,其中40例肝内外胆管结石患者T管引流后于术后4周来本院行T管造影,复查未见残石后予T管拔除;7例T管造影示仍有残余结石,经T管窦道术后一次性取尽结石;2例术后多次取石。

3 讨论

胆石症为外科的常见病、高发病,其收治率约占普通外科住院患者的11.5%,尽管有报道我国的胆囊结石的发病率呈上升趋势,胆囊结石与胆管结石的比例约为7.36∶1,但胆管结石的发病人数仍有增无减[3]。其中,以肝内胆管结石的发病率为高,而肝内胆管结石又以肝内为主型和左肝内胆管结石为多见,结石分布在各级肝内胆管之中,对于本病的基本治疗手段是胆管切开取石,尤其适用于受累肝管及肝脏病变轻微、结石取出后无肝内外残留病灶及胆管无狭窄患者。而传统手术器械往往难以将其取净,其术后残留结石发生率可高达30.36%[4],并且具有很多的局限性和盲目性,如存在解剖变异或者溃疡等病变时,器械使用不慎可造成胆道损伤而引起如胆道狭窄等的一系列严重后果。本病存在术后残留结石率高、复发率高并易伴发并发症,严重者甚可诱发胆管癌等特点,是外科治疗的难题之一。

纤维胆道镜自二十世纪七十年代至今已经有三十多年的应用历史,随着临床上越来越广泛的应用,纤维胆道镜进入一些基层的医疗机构,胆道镜目前已成为诊断、治疗肝内外胆道疾病的重要技术手段之一。胆道镜所具有的可视性使得术者可以在直视的情况下了解肝内各级胆管的病变情况,准确地识别局部炎症、结石、肿瘤、狭窄、梗阻等征象,观察局部黏膜有无水肿、充血糜烂、出血等,取出组织检查可疑病变部位,帮助合理选择手术方式,有的放矢,提高治疗的准确性及安全性。胆道镜可弯曲的特点方便其进入扩张的肝内胆管之内,检查传统器械所难以到达的部位,在减小手术损伤的情况下扩展了手术探查的范围。它的多种特性符合了治疗肝内外胆管结石的外科手术原则,即“取净结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”[5]。目前,胆道镜的适应证主要包括胆总管巨大结石、术中探查、术后经T管探查取出胆道残留结石、Mirizzi综合征、胆肠吻合口狭窄伴肝内胆管结石、梗阻性黄疸、肝内胆管结石、胆管癌。肝移植术后胆道并发症:吻合口狭窄、肝内胆管胆树型异物、肝管狭窄、肝脏灶性坏死、腹部手术、腹腔引流不畅、局限性脓肿形成等。

随着微创技术的广泛应用,术中使用胆道镜可作为常规检查。对于大部分胆石症的患者,术前的各项检查只可以对结石进行大概的定位,而在术中应用胆道镜,即可在直视下了解结石的具体部位、性状、形状、大小,以及局部胆管有无狭窄。对于体积较小、一些单独存在并伴有嵌顿等情况的容易遗漏的结石,术中使用胆道镜尤为方便。在使用时,结合超声碎石、 激光碎石或液电碎石,可以用来大大提高取石的成功率,减少残石率。对于一些病情比较复杂、一般情况较差的患者,T管引流仍旧是国内外治疗胆道结石的金标准。其具有减少胆漏的发生、方便术后造影及窦道取石的优点。通过T管窦道,胆道镜可以直接插入到左右肝管之中,操作简单方便,且不需要麻醉,在门诊亦可进行。患者术后经过一段时间的恢复,整体情况一般较术中有所改善,耐受性提高,只要情况允许,一般可耐受较长时间的取石。同时,对于一次未取净的患者,取石后继续留管引流,可反复多次进行取石,直到取净为止。

由此可见,术中、术后使用胆道镜治疗肝内外胆管结石可以减少漏诊,降低残石率,减少再次手术,可降低并发症的发生率,并且其操作简单,便于掌握,安全可靠,值得推广,可作为常规检查手段,充分发挥其重要作用。

[参考文献]

[1]黄晓烽,周建波,杨增上.内镜下肌切开术治疗胆总管结石[J].河北医学,2000,6(8):677-679.

[2]李绍强,赖佳明,梁力建,等.胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(11):739-742.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:543.

[4]Pandey M,Sood BP,Shukla RC,et a1.Carcinoma of the gallbladder:role of sonography in diagnosis of stagingr[J]. Journal of Clinical Ultrasound,2000,28(5):227-232.

[5]黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京:人民军医出版社,2005:266-320.

(收稿日期:2010-01-25)