肺曲菌病18例临床分析
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[摘要]目的：探讨肺曲菌病的病因、临床、实验室检查和CT特征、治疗及转归。方法：总结18例肺曲菌病患者的病因、临床类型及表现、治疗方法。结果：曲霉菌是肺曲菌病致病菌，常见临床类型主要包括曲菌球、过敏性支气管肺曲菌病和侵袭性肺曲菌病3种，曲菌球最常见，临床表现无特异性。结论：肺曲菌病临床表现多样，易误诊和漏诊，痰培养、纤支镜肺泡灌洗液培养结果及CT特征性表现“新月征”对早期诊断有重要价值，肺组织病理学结果可明确诊断，曲菌球手术治疗效果满意。
[关键词]肺曲菌病；曲菌球；新月征
[中图分类号]R563.9 [文献标识码]B [文章编号]1671-7562(2010)06-0671-02
曲霉菌作为一种条件致病菌易在机体免疫力不全时致病，曲霉孢子主要经呼吸道侵入肺部而引起肺曲菌病。苏州大学附属第一医院2007年8月至2010年3月共收治肺曲菌病18例，其中16例经病理证实(13例肺叶切除术后活检、2例经皮肺穿刺活检、1例纤支镜活检)，1例纤支镜肺泡灌洗液(BALF)培养找到曲菌，1例痰培养连续两次找到曲菌，以上2例因CT均有典型“新月征”，且经抗真菌治疗有效而确诊。作者通过回顾这些病例，探讨其临床特征。
1. 临床资料
1.1 一般情况
本组18例中男11例，女7例；年龄29～72岁，平均48.2岁。病程2周至5年，平均半年。咯血10例，均为痰中血丝或少量咯血(
1.2 胸部影像学检查
CT检查显示10例肺内空洞性病变(空洞内见圆形、椭圆形阴影，与空洞间有较典型的新月征)，5例呈局限性团块占位影，3例呈散在的多发斑片阴影。
1.3 诊断情况
16例手术病例术前误诊为恶性肿瘤4例，支气管扩张伴感染1例；1例术前单纯诊断为肺癌，术后病理确诊为鳞癌合并曲菌；1例诊断为先天性肺主支气管发育不良并肺部感染，经皮肺穿刺活检确诊为结核合并曲菌。
1.4 治疗及预后
16例手术病例术后无并发症，随访无复发；其余2例在积极治疗基础疾病的基础上，应用伏立康唑抗真菌治疗后复查阴影均吸收。
2. 讨论
曲霉菌在自然界广泛存在，引起肺曲菌病的90％为烟曲菌，主要为外源性感染，绝大多数为经呼吸道吸入大量曲霉孢子所致。肺曲菌病在我国以往较少，有报道1949～1972年的全国总病例数仅为47例。但近年来由于造血干细胞、器官移植技术的广泛开展，糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素的长期应用及肿瘤、HIV感染病人增多等原因，本病发病率有明显上升趋势。常见临床类型主要包括曲菌球、过敏性支气管肺曲菌病(ABPA)和侵袭性肺曲菌病(IPA)3种，其中曲菌球最常见，而危害最大、病死率最高的为IPA，曲菌球可以发展成IPA。由于曲菌为条件致病菌，主要在免疫功能不全者中发病，临床表现无特异性，且症状往往被原发病所掩盖，临床上极易误诊和漏诊，本组有5例误诊，2例漏诊，高达38.8％。本组病例中咯血为最常见症状，可能与改变致球体长期与具有丰富血管网的洞壁摩擦以及曲菌产生的内毒素和溶解蛋白破坏肺组织所致。虽然本组病例咯血均为少量，但亦可出现威胁生命的大咯血。本组病例中无一例有胸腔积液等表现，这可能与曲菌球不侵犯组织(包括胸膜)有关。胸部影像学对本病有诊断价值，CT特征性表现为原有空洞内出现一高密度影，与空洞间见半月形透光区，即所谓的“新月征”，本组有10例CT有此典型特征。肺叶切除、经皮肺穿刺及纤支镜活检均可获得肺组织病理学结果，若找到曲霉菌丝则可明确诊断。痰培养、BALF培养结果阳性对本病诊断有参考价值，但由于曲菌球与支气管多不相通，且上呼吸道本身亦可有曲菌存在，故阳性结果不能作为主要依据。本组2例分别在痰培养、BALF培养中找到曲菌，结合CT特征性改变、抗真菌治疗效果好，也可以明确诊断。曲菌球作为肺曲菌病的最常见类型，其最佳治疗方案仍存争议，目前比较一致的观点是在诸多选项中手术切除被认为是最有效的，尤其曲菌球伴陈旧结核空洞引起反复咯血是手术的绝对适应证，本组16例手术均取得满意效果。Sagan等认为辅助抗真菌药物治疗并不能改善曲菌球患者术后的预后，相反却可能引起不良后果。而王辰等认为虽然因为进入空洞的药物较少致抗真菌药物治疗曲菌球几乎无任何效果，但全身性的抗真菌治疗可能对有全身症状以及曲菌球周围的局部侵入性疾病患者有利。初步研究表明，伊曲康唑与激素可能对ABPA是一个有用的联合治疗，有利于清除气道的曲霉菌并且减少激素的用量，对那些传统药物治疗无效或不能耐受的IPA患者，卡泊芬净是一种较为安全的替代药。
综上所述，在免疫功能低下的患者中若出现咳嗽、咯血等症状，胸部CT有阴影，尤其对使用抗菌素、抗痨药物疗效不佳者，应把肺曲菌病作为重要的鉴别诊断之一，须进一步行痰、BALF培养检查，结合特征性影像学改变及通过纤支镜、经皮肺穿刺或肺切除术获得肺组织病理结果，尽早明确诊断并制定相应的最佳治疗方案。