腹股沟疝嵌顿并发肠外瘘病变分析

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【摘要】目的：通过对腹股沟疝嵌顿并发肠外瘘的分析，提高对肠管壁疝（Richter疝）的认识，避免误诊误治。方法：对腹股沟窦道或瘘管进行造影检查以证实肠外瘘是否发生。采用腹内脏器移动试验判断有无腹股沟疝嵌顿，阳性者若huxian腹股沟包块时间长，疝外被盖组织感染重，无完全性肠梗阻表现，诊断应考虑瑞契疝（Richter疝）嵌顿，瘘管内有粪便或食物残渣排出，造影证实者是嵌顿疝肠穿孔并发肠外瘘。对发生肠外瘘在1个月内者，积极抗炎、营养支持，瘘管引流换药；对2个月以上不愈者应剖腹探查，瘘管口处肠管行梭形肠切除肠吻合术或行楔形切除间断缝合浆膜包埋术，瘘管内口封闭，外口换药，并予营养支持。结果：腹股沟疝（特别是Richter疝）嵌顿易发生肠外瘘。腹内脏器移动试验阳性是判断腹股沟疝嵌顿的有效方法。及时解除疝囊颈的嵌顿，做疝修补术，才能避免肠外瘘的发生。

【关键词】腹股沟疝；嵌顿；肠外瘘

【中图分类号】R656.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0023-01

我院2008年-2012年间曾收治腹股沟疝嵌顿并发肠外瘘者2例，1例经保守治疗痊愈，1例经手术治疗治愈。

1临床资料

例1 患者女，47岁，因左侧腹股沟区半球形包块20天，局部红肿热痛15天入院，入院前无腹痛、呕吐、腹胀、排便排气通畅。查体温38.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。心肺无异常，肝脾未扪及，腹部无肠梗阻征。左侧腹股沟包块呈紫红色，肿胀，触之发烫，触痛明显，有波动感。肿块穿刺出乳白脓液。白细胞总数32.5×109/L，中性（N）0.94，淋巴（L）0.06，出血时间（BT）凝血时间（CT）正常。拟诊为“左侧腹股沟脓肿”行脓肿切开引流术，脓腔的7.0cm×4.0cm×3.0cm大小，引流出脓液约150毫升。术后经抗感染，换药治疗，体温降至正常，脓腔分泌物减少。术后第4天换药时见脓液又复增加，脓液呈黄色有粪臭味，且混有食物残渣。给予营养支持，积极抗炎治疗，局部换药，脓腔缩小而形成-瘘管，半年不愈，不断有粪样物从瘘管流出。为便于鉴别，行瘘管造影，经瘘管注入亚甲兰（美兰）后，排出大便被美兰浸染，证实为肠外瘘形成。因瘘管形成在2个月以上，征得病人及家属同意后，决定行剖腹探查术。术中发现降结肠与腹膜粘连约2.0cm，瘘管穿过腹膜、结肠壁进入腹腔内。分离粘连，瘘口处降结肠肠管行梭形切除、肠吻合。腹壁瘘管内口用大网膜填塞病固定两针。对瘘管内肉芽组织进行搔刮，生理盐水纱条引流。常规抗感染治疗，瘘管换药。7天后腹部探查切口Ⅰ期愈合出院。左侧腹股沟瘘管经门诊换药20天愈合。三个月后作Ⅱ期疝修补术，随访10年未见复发。

例2 患者女，76岁，因右侧腹股沟区红肿热痛15天入院。入院前无腹部痛吐胀闭症状。入院时体温37.8℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，心肺正常，肝脾未扪及，腹部无肠梗阻征。右侧腹股沟区红肿包块约5.0cm×3.5cm×3.0cm大小，触之有波动感，局部紫红、发烫，有触痛，白细胞总数25.7×109/L，N0.87，L0.13，BT、CT正常。以“右侧腹股沟脓肿”行切开引流，第6天切口内有食物残渣排出。当脓腔缩小后，作造影证实为肠外瘘形成。经积极抗炎、支持治疗，瘘管形成在1个月内用多孔橡皮管充分引流（橡皮管不宜插入肠腔），并渐向外拔出，瘘口涂氧化锌软膏，加强营养，肠内容物排出逐渐减少，1月后自行愈合，三个月后行Ⅱ期疝修补术。随访5年未见复发。

2 讨论

人体任何脏器或组织离开原来的部位，通过正常的或不正常的薄弱点或缺损，间隙进入另一部位即称为疝。可能发生疝的部位很多，但最多发生于腹部。腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而形成的疝称为腹外疝。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等四部分组成。腹外疝有易复性疝、难复性疝嵌顿性疝、绞窄性疝等四种临床类型。一般腹外疝的内容物在病人站立、行走、劳动或腹内压骤然增高时疝出，平卧、休息或用手向腹腔推送时又可回纳到腹腔内。当疝环比较狭小而腹内压突然增高时，疝内容物即强行扩张囊颈而进入疝囊，随后由于囊颈的弹性收缩又将疝内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝。嵌顿如未能及时得到解除，肠管壁及其系膜可在疝环处受到压迫，从而使静脉回流受阻，导致肠壁淤血、水肿、肠管受压情况加重而更难回纳。肠管嵌顿后，肠壁及其系膜渐渐增厚，肠壁颜色由正常的淡红色逐渐转为深红色，疝囊内可有淡黄色渗液积聚，此时肠系膜内动脉的搏动尚能扪到，肠蠕动仍然存在，嵌顿若能及时解除，上述病变可恢复正常。有时嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，腔肠没有完全梗阻，这样的疝称为肠管壁疝或叫瑞契（Richter）疝。瑞契疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。嵌顿性瑞契疝如不及时处理，肠管受压情况不断加重，可使动脉血流减少以至完全阻断，此时肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，终致坏死而变黑，疝囊内的渗液转为紫红色的血水，甚至因并发感染而呈脓性，感染严重时还可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。瑞契疝发展至此，肠壁因血循环障碍而坏死，称为绞窄性疝。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染而倾及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症，有的病人尚可有脓毒血症的表现。绞窄性瑞契疝如不及时处理，及至后期，积脓疝囊可自行穿过或经手术引流而并发肠外瘘。本文报道2例系部分肠壁血运障碍，未形成机械性肠梗阻，嵌顿的肠管壁在疝囊颈部与周围组织形成较牢固的粘连，不易缩回腹腔，仅造成疝外被盖组织的急性炎症，由于缺乏对本病的认识，误诊为腹股沟脓肿，错误地行切开引流，当发现腹股沟处包块不能还纳，包块红肿热痛或有瘘管，应追问过去有无疝病史，有无粪便或食物残渣从瘘口流出。有以上症状，体征者需考虑本病，另还需与 窝脓肿、腹壁脓肿、腹股沟脓肿、腹股沟淋巴结炎，其他原因引起的腹壁瘘管鉴别。腹内脏器移动试验阳性（方法：嘱患者平卧位，检查者两手置于患者下腹部，使腹内组织缓慢向剑突方向检出移动，如出现腹股沟肿块牵拉痛着即为阳性）是判断腹股沟疝嵌顿的有效方法，对诊断腹股沟疝嵌顿有很大帮助，及时解除疝囊颈的嵌顿，仔细检查疝内容物（肠管）是否缺血坏死并作相应处理，及时做疝修补术，才能避免肠外瘘的发生。

当腹股沟肿块时间长、感染重，切开发现脓腔大时，应提高肠外瘘发生的警惕性，一旦出现肠外瘘，应充分引流，联合、足量、及时、有效使用抗生素，加强营养支持。只要按肠外瘘的处理原则进行治疗，瘘口小的病程在1个月以内的则可自行愈合（如例2）。如肠外瘘病程在2个月以上或3-4个月甚至半年不愈，待全身情况好转，瘘口炎症得到控制后，应作剖腹探查，将肠瘘口处肠管行梭形肠切除肠吻合或行 形切除间断缝合并作浆膜包埋，腹壁瘘管口内用大网膜填塞，外口换药，并给予营养支持，就能很快治愈（如例1）。

本文报道的这两则特殊类型的疝（瑞契疝）诊断虽困难，但只要我们提高警惕，通过详细的询问病史和仔细体验、综合分析，误诊是可以避免的。

参考文献

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