左侧丘脑结节动脉梗死患者的认知功能障碍:1例病例报告及文献复习
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（复旦大学附属华山医院神经内科 上海 200040）
摘 要 血管性认知功能障碍目前正逐步成为脑卒中后临床关注的重点。多种机制介导的血管性认知功能障碍是一类异质性疾病，而作为与血管性事件直接相关的重要部位的梗死在其中起着重要作用。左侧丘脑结节动脉梗死所造成的急性认知功能障碍因病变部位较局限，易为临床医生忽略。本文报告1例左侧丘脑结节动脉梗死患者的诊治情况，并就此种重要部位梗死患者的认知功能障碍作一简要介绍。
关键词 血管性认知功能障碍 丘脑结节动脉 脑卒中
中图分类号：R749.13 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）17-0013-04
Cognitive impairment of the patients with left-side
tuberothalamus artery infarction： a case report and literature review
Zhang Xiang*， Wang Yi， Han Xiang**， Cheng Xin， Dong Qiang
（Department of Neurology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
Abstract Much attention has been drawn to vascular cognitive impairment in the post-stroke issues. The multi-mechanisms-mediated vascular cognitive impairment is a heterogeneous disease and the strategic-infarct dementia plays an important role in vascular events. Acute cognitive impairment caused by left-side tuberothalamic artery infarcts may be easily neglected by the clinicians because of the relative confined lesions. A case of patient with left-side tuberothalamic artery infarcts was reported and this kind of cognitive impairment in patients with the strategic-infarct dementia was introduced.
KEY WORDS vascular cognitive impairment； tuberothalamic artery； stroke
60岁以上人群的痴呆症发生率为5% ～ 7%，痴呆症已越来越受到社会和临床的关注。在所有痴呆症患者中，阿尔茨海默病患者约占1/3，血管性痴呆症患者约占24.2%[1]。但与阿尔茨海默病目前尚无能够有效阻止病程进展的药物不同，血管性痴呆症往往是可以成功干预的[2]，故及早识别血管性痴呆症、甚至在患者表现出血管性认知功能障碍时即开始进行干预具有重要的临床意义[3]。血管性痴呆症患者主要表现为执行能力下降等较为一致的特征性临床表现，而血管性认知功能障碍患者因病变部位及其范围不同而有较大的异质性。血管性认知功能障碍是临床上异质性较强的一类疾病。重要部位的梗死作为脑卒中后迅速出现的急性认知功能障碍的主要病因在血管性认知功能障碍的研究中占有重要地位[2]。重要部位梗死的责任病灶主要在角回、尾状核、苍白球和丘脑[4]，但枕叶、内囊膝部、胼胝体以及颞叶内侧面目前也已被认为是重要部位梗死后出现急性认知功能障碍的致病部位。本文报告1例典型的左侧丘脑结节动脉梗死相关认知功能障碍患者，以期大家对这种特殊类型的认知功能障碍有一定的了解。
病例概况
该患者为60岁男性，房地产经销商，右利手，因“突发口齿不清、反应迟钝6 d”入院。患者6 d前与家人聚会时突发口齿不清、说话不连贯、反应迟钝，家属与之沟通时注意力不集中、回话不切题，但无明显肢体运动及感觉障碍。患者夫人发现患者进入汽车后似乎忘记应拿钥匙开车，但经过提醒能够马上寻找到钥匙并正确开车。在驾车过程中，家属发现患者表现出与平时不同的莽撞行为，似乎心不在焉，遂陪同其至医院就诊。
入院身体检查：体温，36.8 ℃；脉搏，68次/min；呼吸频率，18次/min；血压，187/85 mmHg。其余身体检查未见明显异常。
神经系统检查：神志清，精神可；言语声音较轻；四肢肌力可，腱反射活跃；右侧病理征（+）。其余未见明显异常。
神经心理评估：检查结果见表1。
患者既往病史及用药史：否认肝炎、结核病、梅毒、艾滋病等传染病史；否认冶游史；否认高血压、糖尿病史；否认药物、食物过敏史；否认手术、外伤史。既往无合并用药史。
外院头颅影像学检查：①头颅磁共振成像检查显示，左侧丘脑前部T1加权像低信号、T2加权像高信号、弥散加权像高信号，考虑急性梗死灶可能（图1）。②头颅CT血管成像检查显示，基底动脉起始端局限性膨大，右侧大脑前动脉A1段及两侧大脑中动脉M1段显影浅淡，右侧大脑后动脉PI段明显狭窄、接近闭塞，左侧大脑后动脉由左侧后交通动脉发出（图2）。
入院化验结果：血常规、尿常规、粪常规、肝和肾功能、电解质水平均正常。空腹血糖值，6.30 mmol/L；餐后2 h血糖值，14.7 mmol/L；糖化血红蛋白值，6.2%；血脂水平正常。风湿免疫指标、肿瘤标志物、甲状腺功能均正常。叶酸及维生素B12水平正常。
治疗：患者入院后给予阿司匹林100 mg、qd联合氯吡格雷75 mg、qd抗血小板治疗，同时给予阿托伐他汀20 mg、qn稳定动脉内不稳定斑块和缬沙坦80 mg、qd控制血压等。患者病情逐渐好转，9 d后出院。出院后第30天随访，患者症状较前有所改善，暂未上班，但对日常生活无明显影响，记忆力及计算力均有所改善。
讨论
急性左侧丘脑前部病变往往由于同侧丘脑结节动脉梗死造成。丘脑结节动脉同样被称为丘脑极动脉，是向丘脑供血的数支动脉中唯一一支起源于后交通动脉的血管[5]。丘脑结节动脉在30% ～ 40%的人群中缺失，此时由旁正中动脉供血[6]。丘脑结节动脉除向丘脑前部供血外，同时也向网状核、腹前核、腹外侧核嘴部、背内侧核的腹侧部、体丘脑束、杏仁核腹侧通路、内髓板腹侧部和丘脑前部核团供血。丘脑结节动脉供血区梗死在单纯性丘脑梗死患者中并不常见。一项对香港23例单纯性丘脑梗死患者的回顾性研究显示，下外侧供血区梗死最为常见（73.9%），丘脑结节动脉供血区梗死（13.0%）和后脉络膜动脉供血区梗死（8.7%）次之[7]。
与丘脑其他部位梗死相比，丘脑结节动脉梗死具有较为特征性的临床表现，患者多表现为急性认知功能障碍而较少出现意识水平下降，神经系统检查可发现对侧轻偏瘫及轻度感觉异常，文献报道患者可能出现轻到中度的对侧偏身无力或笨拙（86%）、对侧面部表情和动作消失（但自主面部动作存留）（文献中未提及比例，仅说明经常出现）以及对侧偏身感觉障碍（43%）[6]。一项来自日本的关于左侧丘脑前部梗死的研究报道，6例患者仅表现为急性认知功能障碍而未见有运动和感觉障碍[8]。本文报告的1例患者同样以急性认知功能障碍起病，且无明显的神经系统检查异常。
丘脑结节动脉梗死因发生率较低，医生及患者的关注度较小，目前仅见部分病例报告。左侧丘脑结节动脉梗死患者的主要表现为记忆力障碍、言语功能障碍和淡漠[5]。
一项关于丘脑结节动脉供血区梗死患者的神经心理学研究显示，记忆力障碍主要表现在新信息的学习上[9]。对《Rey-O复杂图形测验》，除1例右侧梗死患者外，其余患者的得分均较差。对《听觉词语记忆测验》，8例左侧梗死患者的15个词语延迟记忆得分均低于正常人群得分的10%，而4例右侧梗死患者中有2例患者的此得分在正常人群得分范围内。
语言功能障碍主要表现为找词困难，但是言语理解、复述和书写能力正常。在上述研究中，8例左侧梗死患者中有7例表现为找词困难、1例表现为言语速度较慢，4例右侧梗死患者均表现为找词困难。12例患者中除1例右侧梗死患者外，其余11例患者的《Boston命名测验》得分均低于正常人群得分的10%，所有患者的《言语流畅性测验》得分均较差。所有患者的复述、阅读和书写能力均基本正常，计算力也正常。此研究未发现丘脑结节动脉供血区梗死患者中左侧梗死与右侧梗死在神经心理学检查结果上有明显差异。
丘脑结节动脉梗死主要累及丘脑前核及丘脑体束。丘脑前部在海马组织与皮层的连接通路中也起着重要作用[10]。一项研究表明，左侧丘脑前部梗死患者额叶的背外侧部、内侧部和眶面以及顶叶下部和枕叶均有脑血流量失联络性下降[9]。这一现象在丘脑旁正中动脉梗死区患者中表现得更加弥漫[11]，可能是因为丘脑旁正中动脉梗死会同时累及板内核，而板内核在丘脑向皮层的弥漫性投射过程中起着重要作用，故丘脑旁正中动脉梗死患者、尤其是双侧受累患者往往在起病过程中出现意识障碍[12]。
丘脑结节动脉供血区梗死患者因认知功能损害尚未达到血管性痴呆症的诊断标准而被认为是血管性认知功能障碍患者，临床上以记忆力受损、言语障碍、持续（palipsychism）和淡漠为特征性表现，较少出现意识障碍等[9]。其中，记忆力受损主要表现为顺行性遗忘、尤其是时序性混乱，但时间和地点的定向力受损也是此类患者较为特异性的表现[13]。言语功能障碍主要表现为找词困难和命名困难，而复述、言语理解能力、自发语言和书写功能多不受影响，有学者认为这些表现类似于一种较轻度的经皮层运动性失语症[8]。部分左侧丘脑结节动脉梗死患者有言语含糊、语音变低的表现[5]，个案报告还有视幻觉等罕见表现[14]。
总之，左侧丘脑结节动脉供血区梗死患者表现为急性起病、但无明显运动和感觉障碍，仅表现为急性认知功能障碍如记忆力受损、执行力下降和淡漠以及找词困难等，应与老年患者高发的谵妄以及精神类疾病相识别，影像学检查时须注意丘脑部位病变。
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（收稿日期：2014-06-04）