经腹、右胸联合切口治疗中段食管癌的临床分析

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【摘要】 目的 探讨经右胸、腹二切口行食管癌切除术式的应用。方法 经右胸、上腹正中二切口行食管癌切除胸顶食管胃底端侧吻合手术37例，其中胸上段8例，胸中段癌25例，胸下段癌4例；均用吻合器在胸腔内吻合，其中8例在超胸顶吻合。结果 手术切除率为100%，其中根治性切除33例，姑息性切除4例，无手术死亡病例、无吻合口瘘及其他严重并发症发生，吻合口狭窄l例，术后40d分次行食管扩张后临床症状好转。结论 经右胸、上腹正中二切口行食管癌切除胸顶食管胃底端侧吻合手术，提高肿瘤切除率，充分清扫胸、腹腔淋巴结，对呼吸功能影响小。肺部并发症少，吻合口瘘发生率低，术后恢复快。

【关键词】 二切口；食管肿瘤；胸外科手术；吻合术

文章编号：1004-7484（2014）-02-0826-02

外科手术是治疗胸段食管癌的主要方法。以往国内学者多采用经左胸食管癌根治手术及颈、胸、腹三切口食管癌根治手术，而传统的手术方法很难达到理想的手术效果。2008年11月――2013年5月我院应用经上腹正中、右胸两切口（1vor―Lewis术式）行37例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组37例食管癌患者，男30例，女7例，年龄42-71岁，平均62.5岁。临床表现均有不同程度进食哽咽感；辅助检查上消化道造影及胃镜提示中断食管病变，均位于主动脉弓以下，术前病理诊断为鳞状上皮癌，胸部CT示肿瘤无明显外侵及纵隔内无淋巴结转移，腹部CT示无确切淋巴结转移征象。按UICCl997年国际食管癌分期[1]：I期3例，Ⅱa期4例，Ⅱb期11例，Ⅲ期19例。

1.2 手术方法 患者先取平卧位，上腹正中切口进腹，探查后游离胃大弯侧，保留胃网膜右动脉，离断大网膜、脾胃韧带、膈胃韧带、膈食管韧带左前侧部。大弯侧游离完全后，将胃向上方翻转托起，沿胰包膜上缘解剖腹腔干动脉及其三分支：胃左动脉、肝总动脉、脾动脉。清扫血管周围淋巴结，根部解剖结扎冠状静脉和胃左动脉。继续向后上解剖结扎胃后动脉、膈下动脉，使胃后壁及食管后壁游离，并完成膈肌下清扫。切开肝左三角韧带，将肝左叶拉向右侧，小弯侧沿肝下缘离断肝胃韧带，向上松解膈食管韧带右侧部。上至食管腹段，下至幽门部，将胃完全游离。扩大膈食管裂孔至3-4指。关腹。改左侧卧位，右后外侧切口经第五肋间进胸探查，离断奇静脉弓，结扎右支气管动脉，自后向前游离食管，清扫中下段食管旁淋巴结。沿途结扎食管固有动脉及左迷走神经食管支。暴露左主支气管，结扎左主支气管动脉，清扫隆突下及右肺门淋巴结，向下清扫后纵隔、下肺韧带、膈上淋巴结。提拉食管，向上暴露主肺动脉窗及左喉返神经，清扫该区域淋巴结，沿左喉返神经向上向前暴露气管，清扫胸上段食管旁淋巴结。清扫气管前及气管旁淋巴结，根据右迷走神经走向向上暴露右喉返神经，清扫右喉返神经旁淋巴结及进一步胸上段食管旁淋巴结。彻底游离胸段食管，将胃上提入胸腔，切断食管腹段，制作管胃，并清除贲门旁淋巴脂肪组织，胸顶切断食管，移除病灶。将管胃经食管床内行胸顶食管胃吻合。

2 结 果

37例中除I例探查发现远处转移未进一步手术，其余均完成经上腹、右胸两切口食管癌根治术，手术切除率为97.3%（36/37）。术中清除淋巴结287枚，其中阳性淋巴结42枚，淋巴结转移率14.6%，有12例术后证实有淋巴结转移，转移率为34.3%（12/35）。术后吻合口漏1例，经充分引流、营养支持对症治疗，行漏口处食管支架封堵治疗后好转。术后食管残端阳性l例（复查胃镜发现），予以补充术后放疗后痊愈。全组无手术死亡病历，无重度吻合口狭窄及严重心肺并发症发生。

3 讨 论

食管癌多发生于中段食管，该部位解剖结构复杂，手术操作难度大，正确选择合理的手术路径，既可保证中段食管癌根治术的安全、顺利进行，又能真正达到根治术的目的[2]。食管癌手术方法多种多样，手术途径、吻合方式、切口部位选择及不尽相同，各有优缺点，应从提高手术彻底性和安全性出发，结合术者经验和患者具体情况选择适宜的手术方法[3]。

3.1 经右胸、腹联合切口径路与经左胸径路比较，经右胸、腹联合切口径路使上纵隔野显露充分，上纵隔淋巴结清扫彻底，可暴露双侧喉返神经，直视下清扫双侧喉返神经的淋巴结，降低喉返神经损伤的发生率[4]。可显露胸段食管全程，常规行胸顶吻合，保证了上切缘的高阴性率；腹腔干周围淋巴结清扫彻底，术中胸、腹腔不同时开放。该术式保持了膈肌的相对完整，对肺损伤少，术后呼吸系统并发症相对较少。而经左胸开膈行食管胸下段癌切除术，常常无法彻底清除腹主动脉旁淋巴结（包括胃左、肝总、脾、腹腔干动脉旁淋巴结），不能清除双侧喉返神经旁及上纵隔淋巴结。

3.2 切口选择与食管切除长度及吻合重建对于食管癌手术的适宜切除长度，近端切缘距离肿瘤上缘应不少于5cm，远端应将食管全部切除[4]。经左侧腹直肌的腹部切口可充分游离胃，远端至幽门水平。一方面可利用胃大弯作成管形胃，增加了胃的长度，利于胃充分上提入胸腔，对于食管病变位置高需做胸膜顶吻合的提供了足够的游离胃，避免了由于游离胃长度不够，吻合时张力过大而致吻合口漏的发生，国内报道吻合口漏发生率为3%-5%，本组发生率为2.8%；管形胃减少了在胸腔所占的容积，利于肺复张，减少残胃出血的发生。另一方面可做幽门成形，改善胃排空，防止胃液返流及胃液潴留。

综上所述，经右胸、腹联合切口行食管大部分切除+胸腹二野规范性淋巴结清扫治疗胸下段食管癌，是治疗胸下段食管癌比较合理的手术方法。

参考文献

[1] 邵令方，壬其彰.新编食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，2002：557-558.

[2] 王述民.曲家骐，侯维平，等.两切口手术治疗中段食管癌56例分析[J].沈阳部队医药，2008，21（1）：6.

[3] 邹声全.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：549.

[4] 严福来，周星明，陈奇勋，等.右胸及上腹两切口食管癌切除术510例[J].中国肿瘤，2004，13（2）：112-114.