腹腔镜全直肠系膜切除治疗低位直肠癌
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜全直肠系膜切除治疗低位直肠癌的可行性和安全性。方法 回顾分析198例腹腔镜全直肠系膜切除治疗低位直肠癌病例资料。结果 全组无手术死亡，无中转开腹。平均手术时间(211.5±69.2)min，中位出血量80(50～200)ml，平均切除淋巴结数为(11.5±6.4)枚，平均排气时间(2.8±1.4)d，平均可下地行走时间(1.6±0.9)d，平均术后住院时间(11.8±6.4)d。术后并发症发生率为20.71%，最常见为肠梗阻(占并发症的24.4%)。中位随访时间为26.1(13.6～45.2)个月，随访率86.9%。33例出现术后复发转移，其中吻合口复发2例，盆腔局部复发3例，腹腔广泛转移4例，远处转移24例。死亡共37例 ，其中死于肿瘤相关因素28例，死于非肿瘤相关因素9例。5例带瘤生存。结论 腹腔镜全直肠系膜切除治疗低位直肠癌不仅具有疼痛轻、恢复快等优点，在技术上也是安全可行的，而最终的结果仍有待于大量的、长期的前瞻性随机对照研究。
【关键词】 腹腔镜;低位直肠癌;全直肠系膜切除
laparoscopic rectal excision for low rectal cancer using total mesorectal excision (tme)
deng jianzhong, ding weixing, zhu jiacheng, et al. department of gastrointestinal surgery, first people's hospital of foshan，foshan 528000, china
[abstract] objective to assess the feasibility and safety of totally laparoscopic total mesorectal excision for low rectal cancer. methods a retrospective review of 198 patients underwent totally laparoscopic total mesorectal excision for low rectal cancer by a single surgeon was undertaken. results surgical operative morbidity was 0%. no patient required open conversion. mean operative time was (211.5±69.2)min. median blood loss was 80(50.0～200.0)ml. median number of lymph nodes yield was (11.5±6.4). mean time to pass flatus, time to ambulate and hospital stay were (2.8±1.4)d, (1.6±0.9)d and (11.8±6.4)d. total complication rate was 20.71%. bowel obstruction was the most common postoperative complication (24.4%). median follow?up time was 26.1(13.6～45.2) months. follow?up rate was 86.9%. 33 recurrences and metastases had occurred which included 2 anastomotic recurrences, 3 pelvic recurrences, 4 abdominal cavity metastases and 22 distant metastases. there were 37 postoperative deaths, which included 28 cancer?related deaths and 9 deaths caused by other diseases. 3 patients are alive with disease recurrence. conclusion laparoscopic total mesorectal excision for low rectal cancer has definite advantages such as less pain and quick recovery. it also appears to be safe and reliable technically. while the final conclusion need more and long?term randomized and controlled studies.
[key words] laparoscopy; low rectal cancer; total mesorectal excision (tme)
腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、对腹腔及机体干扰轻等优点而得到迅速发展，并应用于包括结直肠在内的外科各个领域，但由于盆腔狭窄、视野小、操作困难，以及学习曲线长等原因，中低位直肠癌腹腔镜手术仍有争议。现对2001年6月至2007年12月间在我院接受腹腔镜全直肠系膜切除的198例低位直肠癌患者进行回顾性分析，就其可行性和安全性进行探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男86例，女112例，年龄21～91岁，平均(59.9±12.1)岁，入选标准：肿瘤直径<6 cm，mri或ct显示肿瘤无明显的周围脏器侵犯及远处转移，既往无腹部大手术史，无合并肠梗阻、肠穿孔等并发症。患者同意接受腹腔镜手术。肿瘤距肛缘2～7 cm，其中2～5 cm(不包括5 cm) 61例，5～7 cm 137例，术前经电子肠镜及病理确诊为高分化腺癌3例，中分化腺癌165例，黏液腺癌8例，低分化腺癌11例，印戒细胞癌2例，腺瘤肉恶变9例。术前结合mri或ct检查初步分期，ⅰ期55例，ⅱ期60例，ⅲ期83例。12例术前曾行新辅助放化疗。计量资料统计符合正态分布用±s表示，非正态分布用中位数(下四分位数至上四分位数)表示。
1.2手术方法
术前准备同开腹手术。气管插管全麻，取截石位，头低足高15～20°，左前倾约10～15°。脐上10 mm小孔进腹腔镜，右下腹12 mm主操作孔进超声刀，脐右下方5 mm孔作为辅助操作孔，脐左下方经腹直肌5 mm孔作为第二辅助操作孔(造口位置)，必要时可于左下腹再做一辅助操作孔以便挑起膀胱或子宫显露盆底。
常规探查腹腔，确定腹腔镜手术的可行性。用超声刀剪开腹主动脉前方腹膜，沿腹主动脉前方向上分离至十二指肠下缘，清除周围的淋巴脂肪组织，肠系膜下动脉在腹主动脉的起始部，夹血管夹后切断，残留血管蒂约1～1.5 cm，并于胰腺下缘切断肠系膜下静脉。继续由内向外在腹膜后分离左半结肠，显露左侧输尿管、生殖血管并加以保护。剪开左半结肠外侧腹膜，左右汇合，向上达脾下极。沿肠系膜下动、静脉血管干向下游离，切断左结肠动脉干，注意勿损伤边缘动脉弓。乙状结肠下段系膜穿过一布带结扎肠管后作提拉用。寻找骶前间隙并用超声刀锐性游离直肠后壁，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛，切断两侧侧韧带，分离直肠前壁，注意保护膀胱后壁的精囊腺和前列腺上部或阴道后壁，直肠远端断离/吻合部应见纵肌层“裸化”，后方应沿骶前间隙分离并超过尾骨尖，断离直肠系膜于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，远端应清晰显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌。行直肠前切除者，用切割缝合器于肿瘤下缘2～5 cm处断离直肠。扩大脐上切口至4～6 cm，用塑料袋隔离保护切口后取出近端肠管，切除肿瘤近端肠管8～10 cm，由近端结肠置入吻合器钉钻头，荷包缝合后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹。在腹腔镜直视下经放入吻合器，穿刺器经远端闭合线交汇点刺出，对合钉钻头，完成低位/超低位结肠?直肠吻合。如为结肠肛管吻合，则游离肠管结束后，经于齿线处离断并拖出肠管，在会完成肠段切除结肠肛管吻合。腹会阴联合切除则于降结肠动脉下方切断肠系膜下动静脉，而不作脾曲游离。于乙状结肠下段处用切割吻合器离断肠管，于腔镜下分离腹膜外隧道，行腹膜外造口。
2 结 果
全组无中转开腹，无手术死亡。手术时间80～470 min，平均(211.5±69.2)min，出血量5～1400 ml，中位数80 (50～200)ml。切除淋巴结数为1～38枚， 平均(11.5±6.4)枚。排气时间为1～16 d，平均(2.8±1.4)d。可下地行走时间为1～7 d，平均为(1.6±0.9)d。术后住院时间为6～39 d，平均(11.8±6.4)d。腹腔镜低位或超低位直肠前切除130例，其中20例行预防性回肠末端造口,1例行横结肠双腔造口,2例因子宫肌瘤并行腹腔镜全子宫切除术。结肠肛管吻合1例。hartmann手术5例。腹腔镜腹会阴联合切除62例，其中1例因侵犯阴道需切除部分阴道并行阴道成形术。术后并发症41例，包括肠梗阻10例，肠郁张2例，肺部感染5例，切口感染7例，泌尿系感染1例，尿潴留5例，切口疝1例，深静脉穿刺口感染1例，尿漏1例，吻合口瘘3例，盆腔出血1例，吻合口狭窄1例，造口旁疝2例，直肠阴道瘘1例。术后分期：病理完全缓解(pcr)2例,ⅰ期59例，ⅱ期62例，ⅲ期75例。术后10例行辅助化疗，80例行辅助放化疗。随访6个月至7年，中位随访时间为26.1(13.6～45.2)个月，26例失访，随访率86.9%。33例出现复发转移，其中吻合口复发2例，盆腔局部复发3例，肝转移10例，肺转移9例，肝肺转移3例，骨转移2例，腹腔转移4例。死亡共37例，其中死于肿瘤相关因素28例，死于非肿瘤相关因素9例。5例带瘤生存。
3 讨 论
直肠癌是常见的消化道肿瘤，而且以中低位直肠癌居多。直肠癌治疗的主要手段是手术切除，而根除癌肿，保留良好的排便、排尿和、降低局部复发率，提高5年生存率则是直肠癌手术的目标。一直以来，局部复发是困扰直肠癌治疗、影响生存率的重要问题。1986年heald首先报道全直肠系膜切除(tme)，通过tme技术，位于直肠系膜的微转移与直肠及肿瘤一起被整块切除，大量资料[1，2 ]证明全直肠系膜切除是提高手术疗效、降低局部复发率的重要因素，它目前被认为是治疗直肠癌的金标准。另外，全直肠系膜切除结合术前短期放疗可显著减低直肠癌病人局部复发的危险[3]。因此，无论是开腹或腹腔镜直肠癌切除，都应按照全直肠系膜切除的原则进行。
腹腔镜治疗结直肠癌已有10多年历史，研究表明[4，5]：腹腔镜治疗结直肠癌与开腹手术相比具有手术后疼痛轻、术后病人呼吸及胃肠道功能恢复快、病人出院早、免疫功能更好地保存等优势。腹腔镜手术在结肠癌方面的肿瘤学安全性亦得到证实[6]。但一些研究对腹腔镜直肠中低位直肠癌tme手术仍有顾虑，他们认为①骨盆狭窄、视野小，尤其低位直肠位于腹膜返折以下，此区域曾被认为是腹腔镜操作的盲区和，操作受限，技术难度大，容易导致不全的肿瘤切除，增加局部或腹壁复发率，减少总生存率;②目前的低位直肠闭合及断离器械仍有缺陷，低位直肠切断吻合技术要求较高，吻合口漏机率高。然而，我们发现：由于腔镜的放大作用，视野更为清楚，组织间隙的判断和入路的选择更为准确，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，全直肠系膜切除更容易完成，根治性切除完全可以达到开腹标准。decanini等[7]在尸体上证明：腹腔镜腹会阴联合切除后侧盆壁均无淋巴结残留。最近的两个meta分析表明[8,9]：腹腔镜直肠癌手术可达到开腹手术的肿瘤学清扫。在本组病例里，手术时间虽然较长，平均(211.5±69.2)min，但病人早期可起床活动，平均为(1.6±0.9)d，且术后住院时间短，平均仅(11.8±6.4)d。本组直肠系膜均完整分离。
我们认为要掌握下面一些技术要点：①肠系膜下动脉高位结扎。虽然在临床上缺乏淋巴转移的早期直肠癌结扎直肠上动脉是足够的，但为了减少肠管张力，高位肠系膜下动脉结扎对于低位、超低位吻合往往是必要的。此外，我们还可以松解脾曲减少肠管张力。②肿瘤远端直肠预切部肠管的“裸化”。预切部肠管周围的淋巴脂肪组织应予清除，显露肠管的纵肌，以免吻合器切断直肠时因组织过厚导致直肠残端钉合不全。③分离直肠前壁时，可让助手手指伸进阴道或直肠协助分离，以避免阴道或直肠损伤。④肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm，肿瘤远切缘应2 cm以上。⑤直肠闭合端吻合器穿刺器穿出点应选择在直肠闭合线交汇处，因此处常为闭合端的薄弱点。⑥预防性末端回肠造口。对于一些年纪大、近期曾行放化疗、吻合口位置较低的患者或可疑肠管有张力或血运不良者，为减少吻合口漏的机率，可于右下腹行末端回肠造口。⑦腹会阴联合切除时，为减少腹会阴联合切除术后肠粘连及造口旁疝发生率，可在腔镜下分离腹膜外隧道行腹膜外造口[10]。
最大宗腹腔镜tme显示总的手术死亡率为1%～2%[11，12 ]。腹腔镜tme中转开腹率在3%[12 ]～37%[13，14]之间，最常见的中转原因是肿瘤固定。本组无一例中转及手术死亡。据报告腹腔镜tme 术后并发症发生率为18%～37%[13，15 ]，本组并发症发生率为20.71%，最常见是肠梗阻，占其中24.4%，可能与手术时间过长或术毕未将肠管摆放至自然位置有关。部分肠梗阻可能与造口有关，即造口旁粘连或造口旁内疝。后期我们采用腹膜外造口，肠梗阻率明显降低。吻合口漏是腹腔镜tme手术最担心的问题，据报道[12，13]其发生率在17%～18%之间，吻合口漏发生的一些危险因素有：男性肥胖、吻合口位置低、急诊手术、吻合口有张力或血运不良、肠道净、新辅助治疗后等。我们通过对有吻合口漏高危因素的病人进行预防性回肠造口，明显降低吻合口漏的发生率。本组吻合口漏发生率仅为1.5%。
穿刺口和盆腔局部复发仍是腹腔镜tme术后所担心的问题，据文献报道[16]腹腔镜癌肿手术穿刺口复发率范围为0～21%，可能因素有脱落肿瘤细胞直接种植、随血液种植、操作中污染、雾化播散等，这些理论仍未得到接受。但的确存在证据，腹腔镜技术与穿刺口复发有关，而不是腹腔镜本身的危险。通过采取标准化操作技术：trocar的固定、无瘤操作技术、常规的切口保护和标本袋使用，可使穿刺口复发明显减低。本组未见穿刺口复发。盆腔局部复发仍是影响生存的重要因素，文献报道腹腔镜tme局部复发率为6%[11]与heald报道的开腹tme 复发率类似[17]。影响复发的因素有许多，常见的有肿瘤的分期、癌细胞残留、术中无严格遵守无瘤原则导致癌细胞脱落种植等，只要严格遵守腹腔镜手术指征及手术的无瘤原则，规范tme手术操作，腹腔镜手术是可以达到开腹的根治效果的。本组随访3个月至7年，仅3例出现盆腔局部复发，2例吻合口复发。
腹腔镜全直肠系膜切除治疗低位直肠癌不仅是可行的，技术上也是安全的。虽然腹腔镜全直肠系膜切除有一些明显的优点，但复发率和长期生存率是决定性方面，在没有长期的前瞻性研究结果之前，我们仍应采取谨慎的态度，严格遵守腹腔镜手术指征。
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