以R波电压改变为首发表现的急性心肌梗死1例
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作者单位：225300 江苏省泰州军分区干休所门诊部
通讯作者：张华乐
1 病例介绍
患者，男，50岁，患者既往有高血压病、糖尿病（2型）、高脂血症病史，有烟酒嗜好。2007年4月曾因反复心慌、胸闷、胸骨后疼痛到医院就诊，多次查心电图提示：窦性心律、心电轴左偏，临床诊断为冠心病。予以消心痛及阿司匹林口服，心慌、胸闷、胸骨后疼痛症状消失。2007年11月再次因心慌、胸骨后烧灼样疼痛住院治疗，经心电图、胸部CT及胃肠镜等相关检查，考虑胃溃疡、慢性浅表-萎缩性胃炎，予以抗Hp等治疗后，症状改善出院，出院后患者自行停用硝酸酯类及抗血小板聚集药物。2010年5月第3次因反复心慌、胸闷、胸骨后疼痛，并有肩背部放射痛入院，入院时心电图检查提示：窦性心律，心电轴左偏。住院第2天，患者下午自行外出，于0时左右回病房，约20 min后，患者开始出现胸骨后疼痛，急查心电图未发现异常的Q波及ST-T的改变，于是予以速效救心丸10丸舌下含服，约4 min后症状渐缓解，复查心电图较前图无明显的异常变化。5 min后患者再次出现胸骨后疼痛，疼痛逐渐加重，放射至双肩部及颈部，伴有出汗，无法忍受，予以速效救心丸10粒及消心痛10 mg舌下含化，再次查心电图，未发现明显ST-T的改变，前壁电压较前图稍低，且QRS波群较前稍有增宽，但小于0.12 s。含药后疼痛仍不能缓解，再次予以消心痛舌下含化，肠溶阿司匹林175 mg口服，并予以硝酸甘油及硫酸镁静滴，吗啡0.01 g肌注，心电监测提示窦性心律，心率在55次/min，血压180/120 mm Hg,即予以降压、解痉治疗，20 min后疼痛未缓解，患者大汗，予以杜冷丁0.1 g肌注，罂粟碱30 mg肌注，20 min后疼痛稍有减轻，仍呈持续性疼痛，急查心肌损伤复合物及心肌酶谱、血淀粉酶均在正常范围。后又先后予以罂粟碱30 mg及杜冷丁0.1 g肌注，经止痛、扩血管、抗凝、活血化瘀等治疗后，持续胸痛仍未缓解，心电监测提示心率105次/min，予以倍他乐克37.5 mg口服。予以行增强CT检查，不能完全排除主动脉夹层可能；心脏超声检查提示前壁心肌收缩平坦，复查心电图提示前间壁QRS波较前增宽，无异常Q波及明显的ST-T改变；心肌损伤复合物及心肌酶谱检查均增高。该患者后转院再次行胸部增强CT检查排除主动脉夹层；冠状动脉造影检查提示前间壁心肌梗死，部份心肌坏死，即以行PTCA，并放入一枚支架。
2 讨论
急性心肌梗死是常见的内科急症之一，心肌梗死是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。典型临床表现为胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶谱增高及心电图进行性改变，病变中可发生心律失常、休克、心力衰竭。急性心肌梗死心电图改变一般分为3个主要时期，分别为早期超急性损伤期、充分发展期（急性期）、慢性稳定期（陈旧期）。超早期的心电图改变为：（1）T波高耸，电压增加，一般在24 h内消失，个别可能因心肌细胞损伤，钾离子外流，可持续数日。（2）ST段斜抬高，可高达1.0～1.5 mv，ST段与T波的正常连接角消失。该患者为中年男性，有烟酒嗜好，有“三高”及心绞痛病史，是急性心肌梗死早期发生心绞痛的因素，也是发生再梗死的因素之一。本例患者经冠脉造影检查，诊断明确，但其发病过程，心电图改变不典型，该患者超早期心电图无上述改变，仅为轻度的电压下降及前壁的QRS波增宽。
（收稿日期：2011-07-14）