硬脑膜网状切开在去骨瓣减压术中的应用

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【摘 要】目的：探讨重型颅脑损伤标准大骨瓣减压术中，硬脑膜网状切开技术的可行性和疗效。方法：总结本院 54 例在去骨瓣减压术中应用硬脑膜网状切开，治疗重型颅脑外伤患者的疗效。结果：恢复良好 6 例，中度残疾 10 例，重度残疾14例，植物生存 10 例，死亡14例。组织损伤现象。结论：重度颅脑损伤去骨瓣减压手术中正确的运用网状切开硬脑膜，对于术中避免急性脑膨出，术后充分减压，促进患者恢复，减少并发症有很好的效果。

【关键词】颅脑损伤；去骨瓣减压；硬脑膜网状切开

【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0714-01

重度颅脑外伤术中发生急性脑膨出是颅脑外伤手术治疗过程中常见的并发症，【1】术中一旦出现急性脑膨出，将使脑组织从骨窗中膨出嵌顿，加重其缺血，缺氧，且造成回流障碍，加重脑肿胀，造成恶性循环【2】，使脑功能进一步受损，其病死率可高达70%【3】，去骨瓣减压是重度颅脑损伤常用的治疗措施，如何切开硬脑膜既保证能清除血肿，达到减压的手术目的，又能防止恶性脑膨出是整个手术中最关键的环节，，本科自 2007 年 1 月 -2012 年 10 月有 54 例患者在去骨瓣减压术中应用硬脑膜网状切开，效果良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共 54 例患者，男 40例，女 14 例；术前单侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失 40 例，双侧瞳孔散大 14 例；

1.2 影像学表现： 所有患者的脑中线均有明显移位，有脑疝表现。全部病例均有手术指征。

1.3 手术方法 手术切口采用外伤大骨瓣，自耳屏前 1 cm 颧弓上缘起，向后上达顶结节后弧形转向前止于中线。头皮切口直达颅骨，形成皮肌瓣。颅骨成型，形成一个包括部分额骨、颞骨鳞部、顶骨的骨瓣，用咬骨钳咬除颞骨鳞部至中颅窝底。沿骨窗缘环形向中心方向均匀交错切开硬脑膜，在两切口之间加作垂直于该切口的放射状切口，若打开骨瓣后，患者硬脑膜张力极高，脑组织肿胀明显，有外膨倾向，应快速应用脱水剂、利尿剂降颅压，自脑挫裂伤灶及血肿处先做长条切口，长度以满足清除血肿及挫裂伤灶即可，不宜过长，避免脑组织大块膨出、嵌顿，血肿及挫裂伤灶后处理完毕脑压下降后，剪开硬脑膜，彻底探查、止血，再依上述步将硬脑膜制成网格状，放置硬脑膜外引流管，逐层严密缝合头皮。

2 结果：

根据脑外伤 GOS 结果分级标准，恢复良好 6 例，中度残疾 10 例，重度残疾14 例，植物生存 10 例，死亡 14 例。

3 讨论：

去骨瓣减压术目前已广泛应用于重型颅脑损伤及严重脑肿胀患者，取得了很好的疗效，挽救了大量危重患者的生命。如何处理硬脑膜，是此手术中的关键，是关系到减压效果及术后并发症多少的最重要环节。早期大骨瓣减压主要存在的问题是：早期减压不充分，后期对脑组织的限制力不足。早期减压不充分常常导致患者脑疝不能缓解，严重时需再次手术，后期当脑水肿消退，对脑组织限制不够，易导致脑膨出、脑软化、积液、脑室穿通畸形、间质脑水肿等并发症。硬脑膜网状切开通过将硬脑膜制成相对规律的网格状，使硬膜下的压力得到充分的分散，避免脑膜修补窗疝存在的可能。而网格状的硬脑膜随着脑水肿的逐渐消退，又可逐渐缩小、愈合，起到稳定脑组织防止局部脑膨出的作用。尤其是对一些术中有急性难以控制的脑膨出患者，网状切开硬脑膜有其明显的优势，重型颅脑损伤患者常常因脑血管运动中枢损害致脑血管调节障碍致弥漫性脑肿胀，挫裂伤进展致脑水肿加重、术野外的部位或脑深部迟发血肿形成等原因导致脑组织急性膨出，常常难以控制，有时不得不切除大块脑组织。对于打开骨瓣后硬脑膜张力极高，脑组织肿胀明显，有外膨倾向的患者，直接在切开脑挫裂伤灶及血肿处先做长条切口清除血肿及挫裂伤灶，可减少急性脑膨出的发生，避免脑组织切除、脑组织嵌顿造成的损伤。但网状切开硬脑膜需注意以下几点： 1）一定要按标准大骨瓣要求取骨瓣，这是充分减压的基础，很多减压不充分及脑组织嵌压是由于骨瓣过小的原因。（2）硬脑膜切开一定要沿骨窗缘环形向中心方向均匀交错切开，且在两切口之间加作垂直于该切口的放射状切口，才能产生纵向、横向的减张效果，才能使骨窗内的压力得到充分分散。（3）切孔间隔及切孔长度不是越长越好，应由术者评估术后脑组织需要减压程度决定，减压过大易致后期限制力小，并发症多。（4）放置硬膜外引流管，引流硬膜外渗血，并且重型颅脑损伤患者往往有蛛网膜下腔出血、硬膜下渗血、脑挫伤创面渗出液，其出血量越大，血液

滞留于蛛网膜下腔时间越长，其危害性也越大，其可以通过肿胀的脑组织挤压，通过切开的硬脑膜渗出到硬膜外，引出，从而降低硬膜下血肿、脑积水、癫痫的发生率。一般都放置引流管 2～3 d，根据引流液情况决定拔管时机。（5）尽可能保留完整的骨膜并尽可能缝合骨膜及帽状腱膜下层，即使不能亦应将其拉紧，可以避免脑组织与肌肉等组织粘连、防止肌肉渗血至脑表面、待脑水肿的逐渐消退，又可起到稳定脑组织的作用。同时保留了原有层次，为日后颅骨修补能

够顺利进行头皮分离奠定解剖学基础。（6）游离颞肌，严密缝合帽状腱膜层、颞肌深浅筋膜，这是防止脑脊液漏、减轻切口张力的关键。有些患者因脑组织肿胀、皮下软组织挫伤肿胀等原因导致以上层次严密缝合困难，或者减压效果差，达不到减压要求，可在以上各层行交错减张切口，既可减张，又可避免局部薄弱致脑组织外疝、嵌顿。脑膜的网状切开减压辅助脱水剂使用能达到有限渐次减压，在治疗外伤性脑肿胀中具有明显降低迟发性血肿的发生和改善预后的效果 【4】

综上所述，通过回顾本院 54 例患者，我们认为在重度颅脑损伤去骨瓣减压手术中正确的运用网状切开硬脑膜，对于术中避免急性脑膨出，术后充分减压，促进患者恢复，减少并发症有很好的效果。

参考文献：

[1] 六轮播，唐运涛，陈宏刚等，颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治（J）当代医学，2010，16（13）：75-76

[2] 江基尧，朱诚.现代脑损伤[].上海：上海科学技术文献出版社，995：5-16.

[3] 刘锋利.重型颅脑损伤中急性脑膨出32例治疗分析[].实用医学杂志，2005，（1）：98-399.

[4] 王小林，陆华，蒋云召，等.有限渐次减压术在防范脑肿胀术后迟发性颅内血肿中的应用[].南通大学学报：医学版，2011，（1）：146-147.