环磷酰胺联合小剂量泼尼松治疗老年人原发性肾病综合征的临床观察

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[摘要] 目的 观察环磷酰胺针联合小剂量泼尼松治疗老年人原发性肾病综合征的疗效及安全性。 方法 采用回顾性分析，用环磷酰胺针联合小剂量泼尼松治疗64例患者，每组32例。两组均口服泼尼松片0.5 mg/kg・d，超过60 kg者，仍用30 mg/d，8周以后逐渐减量，每月减2.5 mg，10 mg/d维持治疗时间>6个月。其中治疗组环磷酰胺针0.8 g，加入生理盐水250 mL中，半个月1次×3次，1个月1次×3次，3个月1次×4次（总剂量为8.0 g）。分别检测治疗前、治疗后半个月、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月的血浆白蛋白（Alb）、24 h尿蛋白定量（24 h Pro）等生化指标。 结果 治疗后治疗组总缓解率87.5%，对照组总缓解率65.6%。两组患者从治疗第3个月起血浆白蛋白（Alb）、24 h尿蛋白定量（24 h Pro）出现明显统计学差异（P < 0.01，P < 0.05）。 结论 环磷酰胺针联合小剂量泼尼松治疗老年人原发性肾病综合征较单用泼尼松治疗更有效，且安全、副作用小。

[关键词] 环磷酰胺；泼尼松；老年人；原发性肾病综合征

[中图分类号] R692 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）04-0098-02

Cydophosphamide combined with low-dose prednisolone treatment of diabetic nephropathy

ZHU Jingbo

Department of Internal Medicine, Xiangshan County People's Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province, Ningbo 315700, China

[Abstract] Objective To observe the needle combined with low dose cyclophosphamide prednisone in elderly patients with primary nephrotic syndrome of the efficacy and safety. Methods Retrospective analysis, with cyclophosphamide combined with low-dose prednisone treatment of needle 64 patients in each group 32 cases. Both groups of oral prednisone tablets 0.5mg/(kg・d), more than 60 kg are still with 30 mg/d, 8 weeks after the gradual reduction of the monthly reduction 2.5 mg, 10mg / d maintenance therapy for> 6 months. Cyclophosphamide treatment group needle 0.8g, add 250 ml of normal saline, 1 time every half month× 3 times, 1 time every one month × 3 times a month, 1 time every three months × 4 times (total dose 8.0 g). Were measured 0、0.5、1、3、6、12、18months, plasma albumin (Alb), 24 h urinary protein (24 h Pro) and other biochemical markers. Results After treatment, overall response rate was 87.5% in the control group, the total response rate of 65.6%. Two patients from March of treatment serum albumin (Alb), 24 h urinary protein (24 h Pro) statistically significant difference (P < 0.01, P < 0.05). Conclusion acupuncture combined with low dose cyclophosphamide prednisone in elderly patients with nephrotic syndrome compared with prednisone alone is more effective, and safe, side effects.

[Key words] Cyclophosphamide; Prednisone; Elderly; Nephrotic syndrome

随着生活水平的提高和社会医疗保健的进步，人的平均寿命随之提高，却带来老龄化难题，老年肾病综合征也呈逐渐上升趋势。笔者从2004年2月开始，对老年人原发肾病综合征患者应用环磷酰胺针联合小剂量泼尼松治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年2月~2011年8月在我院门诊及住院治疗的老年人原发性肾病综合征患者，符合肾病综合征诊断标准[1]，均拒绝肾穿刺检查，并排除继发性肾病综合征（如糖尿病、乙型肝炎、多发性骨髓瘤、淋巴瘤及实体肿瘤等所致的肾病综合征）。近半年来服用肾毒性药物及严重心脑血管疾病的老年肾病综合征患者64例，其中男43例，女21例，年龄62~72周岁，体重48.5~69.0 kg；随机分成两组，各32例。对照组有高血压患者18例，治疗组有高血压者23例（χ2=1.70，P > 0.05）。对照组32例单用泼尼松片治疗；治疗组32例，环磷酰胺针联合泼尼松片治疗。两组在性别、年龄、体重、伴随高血压等方面比较均无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 治疗方法

64例患者均给予低盐（6个月。并按内科常规给予利尿消肿（呋塞米针或片剂）、抗凝治疗（血浆白蛋白低于25 g/L，应用低分子肝素针0.4 mL qd，待白蛋白高于25 g后，持续应用双嘧达膜片50 mg tid）、控制血压（氯沙坦钾片和非洛地平缓释片），降血脂（氟伐他汀胶囊40 mg qd），保护胃黏膜（奥美拉唑片10mg qd）及预防骨质疏松（碳酸钙D片600 mg qd联合骨化三醇胶囊0.25 μg qd）等治疗。治疗组在上述治疗基础上加用静脉注射环磷酰胺针（0.2 g/支，国药准字H32020857，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.8 g，加入生理盐水250 mL中，半个月1次×3次，1个月1次×3次，3个月1次×4次共10次（总剂量为8.0g），疗程平均16~17个月。

1.3 观察指标

两组患者在治疗开始1个月内，每周复查尿常规、24 h尿蛋白定量、血常规、肝肾功能，第2个月至第3个月每2周复查尿常规、24 h尿蛋白定量、血常规、肝肾功能，第4个月开始至18个月每月复查尿常规、24 h尿蛋白定量、血糖、血常规、肝肾功能及血脂。观察治疗前后血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量（24 h Pro）等的变化。每次环磷酰胺冲击治疗前均检查心电图，治疗后均复查尿常规。两组患者每隔半年均复查胸部正位片，肝胆脾胰+泌尿系B超，女性加做子宫附件B超。并在治疗期间密切观察副作用发生情况。选取治疗前、治疗后半个月、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月的血浆白蛋白（Alb）、24 h尿蛋白定量（24 h Pro）作为观察指标。

1.4 疗效评定标准

完全缓解：水肿消退，24 h尿蛋白定量35 g/L，血脂正常值；部分缓解：水肿消退或基本消退，24 h尿蛋白定量0.2~1.0 g，血浆白蛋白（30~35） g/L，血脂接近正常值；无缓解：水肿未完全消退，24 h尿蛋白定量>1.0 g，血浆白蛋白

1.5 统计学方法

采用SPASS13.0统计软件作统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用 t检验，计数比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组与对照组总有效率分别为87.5%和65.6%，差异有统计学意义（χ2=4.27，P < 0．05），见表1。治疗第3个月开始治疗组与对照组的血浆白蛋白（Alb）、24 h尿蛋白定量（24 h Pro）差异均有统计学意义（P < 0.01或P

3 讨论

随着年龄增大，人体的脏器功能逐渐退化，免疫功能不断降低及动脉血管硬化，老年人肾小球肾炎有其独特的特点，以肾病综合征较多见，其中又以膜性肾病及微小病变型居多，与青年患者相比，老年人肾病综合征多伴有高血压，易出现严重低蛋白血症及血栓栓塞。而农村及偏远地区老年人原发性肾病综合征治疗较城市及青中年患者更为困难。考虑原因，其一在农村及较偏远地区，肾穿刺检查未普及并且住院治疗费用比较昂贵，农村地区老年患者本人及家属因文化程度差异，抵制肾穿刺检查，进而不能明确病理分型，制定合适的治疗方案；其二大剂量激素应用可导致骨质疏松等副作用，老年人较难接受，但单一小剂量激素治疗肾病综合征往往疗效欠佳，两者较为矛盾；其三新一代的免疫抑制剂如环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等治疗价格较昂贵，老年人经济上无法承受。而环磷酰胺价格较低廉，联合小剂量泼尼松治疗老年人原发性肾病综合征较易接受。环磷酰胺为氮芥与磷酰胺基结合而成的化合物，是临床常用的烷化剂类免疫抑制剂。常见不良反应为胃肠不能耐受、骨髓受抑制、脱发及无菌性膀胱炎，并可致、卵巢损害导致不育症可能。对于老年患者则无生育要求，应用中等剂量环磷酰胺冲击治疗，所产生不良反应较少。笔者观察，在治疗组32例患者环磷酰胺治疗过程中未发现1例出血性膀胱炎和肝肾功能损害病例，可能与观察例数较少有关，胃肠道反应比例较文献报道偏少，可能与应用质子泵抑制剂保护胃黏膜相关，而白细胞减少多发生在首次应用环磷酰胺治疗后2周左右，均为轻度减少[（3.02~3.88）×109/L]，未经升白细胞药物治疗后自行于1~1.5个月后恢复正常。从表2和表3中可见，在治疗0.5个月后，两组的Alb和24 hPro无明显的差异（P > 0.05），第3个月（环磷酰胺冲击4次，总量3.2 g）至第12个月（环磷酰胺冲击8次，总量6.4 g），两组的Alb和24 h Pro均有明显的差异（P