未足月胎膜早破分娩方式的选择及分娩注意事项

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未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes,PPROM）在所有妊娠中的发生率为1%~3%。PPROM的主要危害是早产，脐带脱垂，宫内感染及胎儿窘迫等。因此，根据孕周、破膜时间、胎儿情况等选择适当的分娩方式以及处理好分娩过程的各个环节可以减少各种因素对胎儿及新生儿的损害，降低新生儿发病率和死亡率。

1 PPROM分娩方式的选择

1．1 发生PPROM时，如妊娠

分娩方式应据孕周而定，不足25孕周者，新生儿的并发症和死亡率非常高，多放弃对新生儿的抢救。25~28孕周时，新生儿并发症多且严重，应该侧重于减少对孕妇的创伤，阴道分娩是理想的选择，且此分娩方式成功率很高。

28~32孕周时，胎肺已存在一定程度的成熟。阴道分娩时，一方面由于胎儿小，经阴道自然分娩容易，但另一方面，阴道分娩也给胎儿带来很大的不利[2]。首先，由于胎膜破裂后羊水流尽，不能缓解宫缩时对胎儿的压迫，脐带容易受压，容易出现胎儿窘迫；其次，由于胎儿各个器官发育不成熟，对宫缩压力的耐受性差，也容易发生宫内缺氧；最后，由于此时胎儿的颅骨骨化不全、骨质软，在阴道分娩时胎头受挤压变形容易造成大脑镰、小脑幕的撕裂伤而发生颅内出血。因此，在选择分娩方式时要充分考虑到这些因素，放宽剖宫产的指征。

32~34孕周时，新生儿并发症迅速减少、成活率明显提高。此时胎儿的发育达到较好的成熟度，对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性。因而，对胎儿来说，阴道分娩的危害性比32孕周前明显降低。

大于或等于35孕周的PPROM，胎儿的成熟度和新生儿的病发症已基本与足月儿相似，分娩方式的选择可依足月妊娠的选择原则。

1．2 根据破膜时间长短选择 破膜>24 h，孕妇产时发热率增加；破膜>48 h，羊水污染、宫内感染等的发生率相应增加；破膜>72 h，围生儿死亡率增加[3]。因此，在胎儿成熟的情况下，破膜>24 h仍未临产者可点滴缩宫素引产；破膜>48 h仍未临产者，为减少母儿并发症可行剖宫产，尽快结束妊娠。

1．3 根据胎儿及孕妇骨盆情况选择 胎位不正、骨盆狭窄是PPROM发生的原因之一[4]，特别是在接近37周的PPROM中更是占有相当的比例。因此，凡是胎膜早破的孕妇，应警惕有胎位不正、骨盆狭窄、难产的可能，如选择阴道分娩时，应做好充分的头盆比例估计。另外，早期破膜可导致宫缩乏力、产程延长，增加阴道分娩的困难。因此，在产前进展不顺利时，应及时采取剖宫产，从而提高围生儿的健康存活率。

1．4 根据宫颈成熟情况选择 宫颈的成熟情况对于PPROM未临产采用缩宫素引产的成功与否意义重大。宫颈Bishop评分＞2分者为宫颈不成熟，3~5分者为宫颈成熟不全，>6分为宫颈成熟。当宫颈不成熟时，缩宫素引产失败率高，且对不成熟胎儿的损害较大，宜选择剖宫产。当宫颈成熟不全时，短时间内通过阴道分娩的可能性小，如采用缩宫素引产，观察时间不宜过长，一般4h内产程进展不顺利者，即应选择剖宫产。当宫颈成熟时缩宫素引起的成功率很高，但对于PPROM患者，也应避免产程进展不顺利。

1．5 根据是否合并宫内感染选择 PPROM合并宫内感染时，必须立即妊娠。当已有宫内感染时，胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物等增加新生儿肺炎的发生率。如胎儿尚有抢救价值，应立即施以剖宫产术。

1．6 根据新生儿科的抢救水平选择 如果新生儿科对极低体重儿的抢救有较高的水平，即使不足28周，为了避免阴道分娩对胎儿不利影响，也可以采用剖宫产术。否则，即使在28周以后，也应多采用阴道分娩。

2 分娩前准备

2．1 抗生素的应用 抗生素的应用可有效延长妊娠时间，减少孕妇及新生儿感染率，从而改善母儿预后。破膜≥24h后，无论是否存在感染，均应使用抗生素，可选用青霉素类、头孢菌素类、克林霉素或红霉素，还可以针对阴道分泌物或羊水培养结果选用敏感抗生素。用药疗程为静滴48 h后改口服，连用5 d。剖宫产前的静脉抗生素预防性使用也是必不可少的。一般从手术前0．5~1 h或麻醉时给药效果好。术后没有并发感染时一般静脉用药48 h。

2．2 使胎肺成熟 使用糖皮质激素使胎肺成熟的PPROM是非常重要的，可以明显降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率及严重程度。但对于一些胎肺不成熟的PPROM病例，如即刻终止妊娠已不可避免时，也可以通过羊膜腔内注入肺表面活性物质进行替代治疗。

2．3 新生儿复苏准备 分娩前应请新生儿科医生会诊，做好新生儿抢救的准备工作。分娩时新生儿科医生亲临现场抢救，产儿科的合作对提高新生儿抢救成功率非常重要。

3 阴道分娩的注意事项

3．1 全产程胎儿的监护 产程中胎儿的监护可以及时发现胎心基线异常、减速等情况，及时发现胎儿窘迫。有条件时，在正式临产后即予全产程的胎心监护，至少也应该在活跃期后进行胎心监护。

3．2 避免产程延长 PPROM发生后羊水流失，使前羊水囊扩张宫颈的作用消失，宫壁紧裹胎体致不协调宫缩阻碍胎头正常旋转。同时由于潜在感染的可能，某些细菌毒素影响子宫的收缩力，在阴道分娩过程中有产程延长的可能。另外，未成熟儿对产程延长的耐受性降低。因此，分娩过程中，要密切关注产程进展，在产程进展欠佳时及时处理，必要时即行剖宫产术。

3．3 避免引导助产 早产儿颅内出血的危险性较足月儿明显增加，而阴道助产手术更是创伤性大、有增加颅内出血的可能。因此，对于PPROM阴道分娩，应该尽可能避免阴道助产术，及早选择剖宫产为宜。

4 剖宫产的注意事项

4．1 麻醉方式的选择 硬膜外麻醉镇痛效果好，腹型肌肉松弛，血压麻醉平面容易控制。但缺点是从麻醉操作开始到出现良好的镇痛效果需要时间较长。腰硬联合麻醉镇痛效果好发挥作用快，肌肉松弛充分，缺点是易发生仰卧位低血压，造成胎儿缺血缺氧，影响出生后的复苏和抢救。气管内全麻同样可达到良好的镇痛和肌松效果，但是物可对胎儿呼吸产生拟制作用，对早产儿更不利。局部浸润麻醉由于镇痛效果不完善，现已很少采用。因此，综合考虑以硬膜外麻醉为佳。

4．2 术式选择 一般选择子宫下段剖宫产术。但是，如破膜时间行，尤其是宫内感染时可选择膜外剖宫术，以避免宫内污染，减少术后母体并发症。尽量避免采用古典式剖宫产术。

4．3 手术切口的选择 因孕周较小，手术者往往会选取小于正常足月剖宫产的手术切口范围，以致有时造成胎头娩出困难因早产儿胎头软过度挤压容易出现颅内出血。因此，必须保证手术切口足够大，使胎头娩出顺利，尽量减少挤压胎头的机会。其次，由于孕周较小，子宫下段形成不良，容易使子宫下段横切口的长度不够，影响胎头的娩出，可将下段横切口的一侧或两侧向上延伸。

4．4 吸净羊水 在切开子宫肌层及胎膜时，及时吸净剩余羊水，防止羊水进入盆腹腔增加感染的机会，同时减少羊水栓塞的机会，也减少新生儿吸入的机会。

4．5 预防术后感染 PPROM有潜在感染的可能，在剖宫产术中，一定要做好预防感染的各项措施。彻底清理盆腹腔内羊水和积血，可用甲硝唑溶液冲洗子宫腔。盆腹腔和腹壁切口。如怀疑有宫内感染时，应取宫腔内羊水或血液进行细菌培养和药物实验，以指导术后用药。胎盘、胎膜病理检查对诊治也有帮助。

5 产后处理

新生儿娩出后，做好现场的紧急复苏工作后，及时将新生儿转运到有相应就助能力的新生儿科做进一步的处理。转运过程中，必须保证氧气、药品、器械的齐全，最好有新生儿转运车转运。如需转运到其他医院者，最好是在产前转诊孕妇。

参考文献

［1］ 孙眉月.未足月胎膜早破所致新生儿并症. 中华围产医学杂志，2004，7（2）：116-117.

［2］ 徐建平，望彦林，徐玉苑.未足月人参胎膜早破并发早产分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（8）：495-496.

［3］ 陈红.182例胎膜早破剖宫产指征探讨.现代医药卫生，2005，21（19）：2639-2641.

［4］ 喻玲，丁依玲，胡艳.胎膜早破425例临床分析.中国综合临床，2004，20（1）：64-66.