社区卫生服务中心慢性非传染性疾病管理效果评价

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【摘要】 目的 分析社区慢病管理效果，总结社区慢病管理经验，探讨社区慢病管理模式。

方法：选取本社区内已确诊并建立健康档案的慢病患者216例，采用社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行为期2年的慢病管理，比较干预前后相关资料的变化情况。结果：经过社区卫生服务中心管理后，提高了慢病患者慢病相关知识的知晓率，促进了不良生活行为方式的改变，提高了服药的依从性，血压、血糖等指标较管理初期明显下降。结论：采用分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理效果良好，能够对慢病的防治起到积极作用，从而可以降低并发症的发生率，进而改善慢病患者的生活质量。

【关键词】慢病管理 高血压 糖尿病

据调查，我国慢病死亡占总死亡的比例在持续上升，2000年已高达80.9％ [1]，高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢病已成为严重威胁我国居民健康的重要公共卫生问题，解决慢病问题迫在眉睫。本研究对社区216例慢病患者实施为期2年的慢病管理，取得较满意效果，现将管理效果评价报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象在本社区常住人口中选择自愿参加慢病自我管理的216例慢病患者作为研究对象。其中高血压150例，糖尿病66例，男性：女性=120:96；年龄最小为36岁，最大为83岁；病程最短为1年，最长为25年；对研究对象进行为期2年的慢病管理，比较管理前后的相关指标。

1.2 方法为管理对象建立健康档案并将信息录入慢性病信息管理系统。采用社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理。

1.2.1分类随访管理 按照《广州市基本公共卫生服务包》（2012年版）开展分类随访管理。1.2.1.1高血压患者 建立随访登记表，每年至少面对面随访4次，监测血压变化。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

1.2.1.2 糖尿病患者 每年至少面对面随访4次，随访完成后应完整填写随访登记本，监测血糖和血压变化。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值

1.2.2慢病患者自我管理①成立自我管理组：按病种将216例慢病患者分为15个自我管理组，每组15～20个人，设组长；以自愿和推荐相结合，在组内挑选责任心强、参与积极性高的骨干3～4人，优先考虑党员、退休教师、退休干部；由骨干任小组长，带领4～5人成立自我管理小组，互通联系电话便于活动开展与交流。②开展慢病自我管理培训：先以组长、小组长、骨干为重点，开展慢病自我管理培训，共进行12次课程，每周1次，然后由小组长带领，骨干配合在社区内以小组的形式组织4～5例慢病患者学习交流如何进行慢病自我管理。培训的主要内容一是什么是慢病，二是什么是慢病自我管理，三是如何开展慢病自我管理，四是与慢病自我管理相关的知识，包括如何增强自信，如何处理紧张、生气和担心，情绪低落的管理，疲劳的管理，放松的技巧，与人交流的技巧，解决问题的技巧，锻炼，合理膳食，戒烟，体重控制，药物的合理使用，血压、血糖的自我监测，与医生配合等。③开展慢病自我管理活动：一是以小组为单位的活动。由小组长牵头，骨干配合组织4～5名组员开展活动，时间灵活，形式自由，主要是针对日常个人慢病管理情况进行交流，增进信心与管理能力。中心给每位组员提供健康大礼包（由区卫生局统一制作提供）作为自我管理工具，包括油壶、盐勺、BMI尺、计步器等，解释并指导患者如何使用；二是以各管理组为单位的活动。15―20人，由组长牵头，每月1次，在中心健康小屋（与省第二人民医院共建）开展活动。内容包括自助式体检：血压、血糖、体重、人体脂肪含量、简易心电图（必要时）等。检测结果患者个人、社区卫生服务中心与省第二人民医院各存一份。分为纸条式打印结果与电子信息结果，电子信息结果可以短信形式即时传输到患者的手机，同时发送到社区卫生服务中心与省第二人民医院的管理系统，便于对慢病患者进行连续性的跟踪管理。慢病患者以个人账号，可登录管理网站，查阅个人检测历史记录，加强自我管理；三是以全体组员为单位的体检活动。216名慢病患者，每年一次，在中心接受免费体检，对身体进行较全面的检测，包括内、外科，血、尿常规，肝、肾功能，血脂，血糖，心电图等，检测结果进入健康档案管理。④对慢病患者自我管理的支持：一是为每个慢病自我管理组配备1名社区全科医生，支持慢病患者进行自我管理，提供联系电话，接受咨询；二是提供自我管理活动场地：根据人员多少选择在中心健康教育室或街道社区文化中心；三是提供自我管理知识技能培训；四是提供免费体检：健康小屋的自助式体检与每年一次的全面免费体检。

1.2.3开展慢病患者家庭管理①培训高血压患者家属学会血压测量、体重测量、体质指数BMI尺测量、药物的合理使用、盐壶、油勺、计步器等。由高血压患者家属督促患者坚持服药，帮助患者测量血压，督促患者就医，协助或督促患者合理膳食、坚持身体活动、戒烟限酒等。②邀请糖尿病患者家人共同参与糖尿病的相关知识学习，帮助患者测血糖并督促患者执行医嘱和配合医生工作，嘱咐患者在治疗过程中可能出现低血糖反应等注意事项及应对处理措施，协助或督促患者合理膳食，定期做血糖、肝、肾功能、血脂及眼底等检查早期发现并发症的可能，并关心患者的生活起居及心理健康 。

1.2.4健康宣教 加强慢病相关知识培训，提升项目工作的医务人员管理水平。利用各种渠道(如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等)，宣传普及健康知识，提高慢病患者对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性，对患者反复进行慢病防治知识教育，使他们明白高血压、糖尿病及其并发症的严重性。

1.2.5统计学方法 运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料用n(％)表示，采用配对设计x2 检验；计量资料用(±S)表示，两组间均数比较采用配对设计t检验；检验水准为0.05。

2 结果

2.1高血压患者管理效果见表1、表2

表1 150例高血压患者管理初期与近期不同观察指标变化情况[n(%)]

管理初期 近期 X2 值 P值

高血压相关知识的知晓情况 84.45％ 96.65％ 6.26

高血压治疗率 76.83％ 93.05％ 12.32

血压控制率 74.05％ 92.81％ 13.21

不良生活行为方式的控制 73.23% 85.67% 8.37

表2150例高血压患者管理初期与近期血脂、腰围、体重及BMI均值比较（±s）

检查项目 管理初期 近期 t值 P值

总胆固醇/(mmol.L-1) 4.06±1.02 4.01±1.11 6.83

甘油三脂/(mmol.L-1) 1.81±1.07 1.32±1.14 5.42

高密度脂蛋白胆固醇(mmol.L-1) 1.23±0.45 1.47±0.36 7.83

低密度脂蛋白胆固醇(mmol.L-1) 2.63±0.82 2.72±0.53 0.32 >0.05

腰围/cm 88.72±9.36 86.22±8.41 4.71

体重/kg 68.35±12.43 66.56±8.31 3.76

BMI/(kg/m2) 26.22±3.41 25.35±2.82 4.54

2.2糖尿病患者管理效果见表3、表4

表366名糖尿病患者管理初期与近期效果评价统计情况(％ )

管理初期 近期 X2 值 P值

糖尿病相关知识的知晓情况 29.27％ 90.57％ 74.63

体育锻炼率 24.75％ 80.15％ 43.32

饮食控制率 29.35％ 88.32％ 60.13

治疗率 24.68％ 90.35％ 82.25

控制率 13.35％ 56.67％ 43.14

吸烟率 30.25%) 13.37% 7.37

表4 66名糖尿病患者管理初期与近期血糖血压及生化指标的变化情况

检查项目 管理初期 近期 t值 P值

血糖(mmol/L) 9.03±2.52 4.87±1.11 16.83

血压（mmHg） 140.33±12.41 125.23±9.62 12.82

OGTT(mmol/L) 13.41±1.97 9.38±1.04 15.01

TG(mmol/L) 1.43±0.26 1.21±0.16 9.82

TC(mmol/L) 5.63±0.42 5.02±0.37 9.46 >0.01

GHbA1(mmol/L) 3..46±0.87 2.23±0.33 28.02

3 讨论

社区卫生服务中心融预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体，提供预防医学诊疗服务、开展慢病的监测和危险因素的干预，直接服务于慢病患者和高危人群，可以提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用[2] 。

本研究对216例慢病患者开展社区医生分类随访管理、患者自我管理、家庭管理及健康宣教相结合的综合管理措施，结果显示，慢病患者知晓率、治疗率和控制率较管理初期明显提高，不良生活习惯明显改善，血压、血糖方面也明显改善，患者服药依从性较管理前明显改善，证明初步管理效果显著。

有研究表明，BMI增高、超重和肥胖、血脂异常是高血压的重要危险因素，采取预防为主、防治结合的策略降低高血压危险因素暴露水平，能够降低高血压及其并发症的发病率[3] ，积极治疗和控制高血压、脂代谢紊乱、心脏病等卒中危险因素，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，改变不良生活习惯，增加体力活动或体育锻炼等大众预防措施，能够有效降低卒中的发病率[4] 。本研究结果显示，经过2年慢病管理，高血压患者总胆固醇、甘油三酯水平均比干预前明显降低，高密度脂蛋白比干预前升高，BMI值、腰围、体重均较干预前有明显下降，这进一步佐证了管理措施的有效性。

传统的服务模式，患者始终处于被动的地位，影响了病人治疗积极性的发挥。本研究显示，慢病自我管理活动形式，通过在社区医生指导下，患者自我学习，自我教育，自我管理，提高了慢病患者的健康意识，掌握了疾病自我治疗的技能，从而提高了社区慢病管理的效果。

参考文献

[1]卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心．中国慢性病报告．2006．

[2] 覃玉，胡晓抒，顾华，等．2003年江苏省部分地区慢性病防治工作模式访谈结果分析[J]．中国公共卫生管理，2005，21(5)：413． 414．

[3] 杨柯君，王敬丽，孙玮，等．高血压自我管理模式与分级管理模式效果比较[J]．上海预防医学杂志，2005，17(8)：368―370．

[4] 王文志，吴升平，杨期东，等．我国三城市社区人群开展干预9年脑卒中死亡率的变化[J]．中国慢性病预防与控制，2002，10(2)：49―51．