急诊检测BNP鉴别急性呼吸困难的临床意义
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作者：程和平 钟彩棠 黄丽霞 叶汝兴 佛山市顺德区龙江医院内一科(528318)
关键词：急诊，bnp鉴别，呼吸
【摘要】目的 探讨血清脑钠肽(brainnatriureticpeptide，bnp)水平变化在急性呼吸困难患者中鉴别诊断的意义。方法 荧光免疫法测定48例以急性呼吸困难为主诉的住院患者血浆bnp水平。结果 ⑴心源性呼吸困难患者血浆bnp水平明显高于非心源性呼吸困难患者[(703±337)pg/ml与(74±28)pg/ml,p<0. 01];⑵bnp≥100pg/ml诊断充血性心力衰竭(chf)的敏感性为94.2%,特异性为92.6%,阳性预测值为91.36%,阴性预测值为94. 4%;⑶bnp水平与nyha心功能分级呈正相关(p<0.01)。结论 急诊bnp检测有助于鉴别心源性呼吸困难与非心源性呼吸困难。
呼吸困难是内科常见症状，心源性、非心源性呼吸困难患者往往难以早期作出病因诊断，影响早期治疗时机，甚至导致病情恶化、患者死亡。因此，如何快速鉴别诊断由充血性心力衰竭或肺部疾病引起的急性呼吸困难具有重要的临床意义。b型脑钠肽是一种心脏神经激素，目前越来越多的研究表明bnp在心功能不全的诊断和鉴别诊断方面是最敏感的生化指标[1]。我们应用急诊bnp快速测试法对急性呼吸困难患者进行血浆bnp浓度检测，以探讨血浆bnp水平在鉴别诊断心源性与肺源性所致呼吸困难中的价值和意义。现将结果报道如下。
资料和方法
1.一般资料：2007年8月~2008年12月我院内一科以呼吸困难为主诉的住院病48例, 部分病例有胸闷、咳嗽、胸痛、双下肢浮肿等伴随症状, 呼吸困难的判断标准：患者主观上感觉空气不足，呼吸费力;客观上表现为呼吸活动用力，张口呼吸，可见有辅助呼吸肌参与呼吸运动，重者端坐呼吸及发绀，呼吸频率>24次/min，呼吸深度及节律异常。所有患者在入院时均急诊快速测定血浆bnp,出院诊断根据心超、心电图、胸片、血气分析等辅助检查以及临床表现由至少2名心脏科专家在不知其结果的情况下,根据临床资料独立作出病因诊断,以一致性诊断作为确定诊断,均除外并发严重的肝、肾疾病以及其他全身性疾病患者。心源性呼吸困难组30例(男18,女12),年龄(65. 4±7. 1)岁,冠心病11例,扩张型心肌病3例,高血压病12例,瓣膜病4例,均有基础心脏病史以及心力衰竭体征,超声心动图证实存在心脏收缩功能障碍,左室射血分数≤43%。心衰诊断参照framingham标准。nyha心功能ⅱ级7例、心功能ⅲ级14例、心功能ⅳ级9例。非心源性呼吸困难组18例(男11,女7),年龄(67. 2±9. 8)岁,慢性阻塞性肺病患者9例,肺癌4例,支气管哮喘2例,气胸2例,间质性肺炎1例。无高血压、糖尿病以及其他心脏疾病史,经超声心动图证实无心脏收缩功能障碍,胸片、血气分析、肺功能测定等明确为肺部疾病。
2.方法：对呼吸困难患者进行初步评价,确定呼吸困难原因并进行心功能分级,同时取血样本，在患者入院时急诊作bnp测定,血样采集及处理：外周静脉采血2 ml,edta抗凝, 送检验科采用雅培公司axsym平台微粒子免疫发光法测定bnp，15分钟出结果。
3.计量资料以(x±s)表示,应用直线相关(r为正值时为正相关,r为负值为负相关)和t检验(p<0.05为差异有统计学意义)。bnp理想价值100pg/ml,采用国外多中心研究诊断chf标准。
结 果
1.心源性和非心源性呼吸困难患者的bnp水平 见表1。
表1 二组患者bnp比较
组别 n bnp(pg/ml)
心源性 30 703±337
非心源性 18 74±28
注：二组比较，p<0. 01
基金项目：佛山市科技局科研项目
表1显示,心源性呼吸困难患者bnp水平明显高于非心源性呼吸困难患者。以bnp=100pg/ml为阳性界性,其诊断chf的敏感性94.2%,特异性92.6%,阳性预测值91.36%,阴性预测值94.4%。有3例患者经首诊医师诊断为心力衰竭,而实际呼吸困难为其它原因, bnp浓度分别为23pg/ml、35pg/ml、49pg/ml;相反2例患者未被诊断为心力衰竭而实际是误诊,bnp浓度分别为289pg/ml、424pg/m,2例既有心衰又有肺源性因素, bnp浓度分别为176pg/ml、129pg/ml、。
2. chf患者nyha分级与bnp水平的关系 见表2。结果提示nyha分级越高,bnp水平也越高。
表2 bnp水平与nyha心功能分级关系
nyha分级 n bnp(pg/ml)
心功能ⅱ级 7 321±158
心功能ⅲ级 15 568±312
心功能ⅳ级 8 879±298
注:与nyhaⅱ级组比较*p<0.01;与nyhaⅲ级比较p<0.01
讨 论
急性呼吸困难是临床常见的危重症状之一，心源性疾病和肺源性疾病是造成急性呼吸困难的主要原因，比如copd急性发作、支气管哮喘急性发作、copd急性发作合并心力衰竭、支气管哮喘急性发作合并心力衰竭、急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性发作等。一些比较有意义的辅助检查比如超声心动图在实际工作中受到地点和时间延迟的限制不能满足急诊工作需要。目前尚无一个能早期、迅速、客观的检测手段来帮助诊断及指导治疗，往往难以准确鉴别chf与肺源性所致急性呼吸困难患者。它们的治疗原则相差很大，正确的鉴别诊断具有重要的意义。
bnp的分子结构是一个由羧基末端32个氨基酸组成,由17个氨基酸通过两个胱氨酸残基间的二硫键连接成的环状结构,通过与脑钠肽受体结合而发挥生物学活性, 是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然拮抗剂,由日本学者codoh于1988年首先从猪脑中提取,具有利尿、排钠及扩血管等多种生理作用[2]。其清除主要以与钠尿肽受体结合而被胞吞和溶酶体降解,只有极少量的通过肾脏清除或由中性内肽酶打开其环状结构使其失活。bnp分子量小、体内半衰期短(只有22min)、体外稳定性差,国外文献报道,在edta抗凝血浆中,室温2h下降20%、4h就迅速降解、4℃24h降解、-20℃可以延长至48h。人类bnp主要由左心室分泌,与心室壁张力增加密切相关,任何原因导致的室壁张力和容量负荷增加均能促进bnp合成、分泌[2],在心力衰竭、高血压病及心肌梗死等心脏病中有重要的病理生理意义[3],目前已经作为心力衰竭诊断的重要实验室指标。
本文观察结果显示,最终诊断为非心源性(肺源性)呼吸困难患者的bnp水平明显低于心源性呼吸困难患者,界值为100pg/ml时,检测bnp的敏感性和特异性分别为94.2%和92.6%,阳性预测值91.36%,阴性预测值94.4%,即bnp<100pg/m,l基本可排除心衰引起的呼吸困难。bnp值≥100pg/ml对心衰诊断的敏感性和特异性均达90%以上,这与国内外的报道基本一致[4]。
本研究中chf组患者按照纽约心功能分级标准进行分级并测算其血浆bnp水平，发现不同心功能分级组其血浆bnp水平差异均有显著性，且随着心功能不全程度加重而水平增高，血浆bnp水平和心力衰竭时心功能分级成线性关系;血浆bnp水平与lvef之间呈相关性(p<0.05)。虽然各亚组心功能不全患者血浆bnp水平均升高，且彼此之间差异显著，但是目前并不能通过bnp水平的升高幅度来判断心功能不全的类型;同样地不能通过bnp水平的升高幅度来对心功能不全的分级作出量化的判断。表明血浆bnp水平与心力衰竭严重程度密切相关。可通过检测血浆bnp浓度判断病情、评价疗效和判断预后[5][7]。本文结果还提示,部分肺源性呼吸困难患者在急性发作时bnp水平高于100pg/m,l可能是由于长期的慢性阻塞性肺病而导致右心系统的负荷增加。所以在实际临床工作中,鉴别呼吸困难并不能过分依赖bnp报告结果,必须结合病史、临床症状、体征综合考虑,但对bnp水平很低的呼吸困难患者,可排除由心衰引起的呼吸困难[6]。
总之,bnp是心功能紊乱时最敏感和特异的指标之一。通过该快捷、实用的实验室检测方法,以达到迅速鉴别心源性与非心源性呼吸困难病因的目的,对指导临床医师在第一时间快速判断病情,早期予以恰当治疗,减少费用,并对监测心衰治疗、判断心衰病人的预后具有重要意义,基层医院尤为实用。
参 考 文 献
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