纳洛酮对舒芬太尼镇痛的影响

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《中国临床医学杂志》2014年第二期

1资料与方法

1．1分组及镇痛方法

按照随机数字表将100例患者随机分为C组、N1组、N2组、N3组，每组25例。镇痛方法：采用PCIA泵，内含100μg舒芬太尼镇痛液250mL（4mL／h，以舒芬太尼0．1μg／kg静脉注射作为负荷剂量）。C组在应用PCIA前硬膜外推注0．9％氯化钠液4mL；N1、N2、N3组在应用PCIA前硬膜外分别推注5、10、20μg／mL纳洛酮4mL。所有患者回病房后均经鼻导管吸氧，氧流量3L／min，至术后24h。

1．2观察指标判断标准

由不知情者于术后6、12、24h采用视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）观察患者的镇痛情况，并记录其恶心呕吐等不良反应。VAS评分：0为无痛，10为剧痛，＜3分轻微疼痛，3～5分为疼痛可忍受，＞5分疼痛不能忍受。恶心评分：0分为无恶心感觉；1分为轻微恶心，无需治疗；2分为中度恶心，可以忍受，患者希望得到治疗；3分为重度恶心，需要治疗；4分为强烈恶心，患者强烈渴望得到治疗。呕吐评分：0分为无呕吐，1分为呕吐1～3次，2分为呕吐3～5次，3分为呕吐6次及以上。其他不良事件包括呼吸抑制（呼吸频率＜8次／min，或脉搏血氧饱和度＜90％伴二氧化碳分压＞55mmHg）、深度镇静等。如果在观察期间，患者恶心评分≥3分，或者呕吐评分≥2分，则予以昂丹司琼8mg静脉注射治疗。

1．3统计学处理采用SPSS13．0软件进行统计学分析，计量资料以x珚±s表示，采用成组t检验或单因素方差分析，继以LSD或SNK检验；计数资料采用卡方检验，术后恶心呕吐程度及发生率采用秩和检验（Kruskal－Walistest）。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1一般情况4组患者的麻醉效果均较好，手术顺利完成。4组患者年龄、体质量、手术时间及硬膜外用药量差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1．

2．2患者术后各时间点的VAS评分4组患者术后24h内镇痛效果均满意（VAS评分＜5分）。N1组术后6、12h内静息及活动时VAS评分均明显低于C组（P＜0．05），N3组术后6h内静息及活动时VAS评分高于C组（P＜0．05），N2组与C组术后VAS评分差异无统计学意义；N2组与N3组术后6、12h内静息及活动时VAS评分明显高于N1组（P＜0．05）。N1组的VAS评分在术后6、12、24h均是同时间点各组别中最低的。见表2～3。

2．3患者术后恶心呕吐情况N1组、N2组、N3组恶心和呕吐的患者例数及评分均低于C组（P＜0．05）。见表4。

2．4患者应用昂丹司琼的情况C组、N1组、N2组、N3组需要应用昂丹司琼治疗的例数分别是6（24％）、0、1（4％）、0例。N1组、N2组与N3组需要昂丹司琼治疗的患者例数少于C组（P＜0．05）。2．54组其他不良事件的比较4组在观察期间均无其他不良反应。

3讨论

舒芬太尼对腹部手术患者的术后镇痛效果确切，但术后恶心呕吐的发生率高。舒芬太尼引起恶心呕吐的机制为：（1）舒芬太尼是催吐化学受体触发区（chemoreceptortriggerzone，CTZ）的兴奋介质，其通过直接作用于CTZ，使延髓呕吐中枢兴奋而引发恶心呕吐；（2）舒芬太尼可延迟胃的排空、松弛食管下端括约肌、降低胃肠蠕动、增加耳前庭的敏感性而引起胃肠道不适；（3）舒芬太尼还可促进小肠释放5－羟色胺（5－hydroxytryptamine，5－HT）或使迷走神经兴奋，从而导致消化功能失调。近年来一些动物实验显示，（超）小剂量纳络酮能增强大鼠电针镇痛效应。如Wang等的实验提示，（超）小剂量纳络酮、纳曲酮、纳美酚不拮抗甚至可增强吗啡的镇痛效能，并减少其不良反应。Powell等通过大鼠甩尾反射实验发现，纳曲酮鞘内或全身用药可显著提高吗啡的抗伤害作用，此作用可能是通过脊髓水平实现的。本研究显示，5μg／mL的纳络酮可增强术后舒芬太尼PCIA的镇痛作用，而10μg／mL及20μg／mL的纳洛酮则没有此作用，这与研究的报道一致。研究认为，舒芬太尼引起呕心呕吐的剂量远低于镇痛剂量，所以，小剂量纳洛酮可以拮抗舒芬太尼所致的恶心呕吐而不影响其镇痛作用。纳络酮增强阿片类药物镇痛效能的可能机制有：（1）小剂量阿片受体拮抗剂可促进阿片肽释放或把阿片肽从与镇痛无关的位点置换出来，而大剂量阿片受体拮抗剂则抑制阿片肽的释放或把阿片肽从参与镇痛的突触后位点置换出来；（2）阿片受体具有双向作用模式，即兴奋性和抑制性作用，在同Gs蛋白耦联后介导痛超敏，而与Gi／Go蛋白耦联后产生镇痛作用。小剂量阿片受体拮抗剂如纳洛酮或纳曲酮可以特异地阻断Gs蛋白耦联阿片受体介导的兴奋作用，而不阻断Gi／Go耦联阿片受体介导的抑制性作用；（3）其他原因包括促使阿片受体密度上调、活力（亲和力）增加，阻断钙通道的开放，抑制细胞内钙离子的释放。

综上所述，小剂量阿片受体拮抗剂纳络酮可有效地减少舒芬太尼PCIA所引起的恶心呕吐，同时还增强舒芬太尼的镇痛效能（纳络酮5μg／mL），但其作用机制尚待进一步研究。

作者：王光妍单位：上海交通大学附属第六人民医院麻醉科