大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病的搭桥手术策略
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[摘要] 目的 探讨颞浅动脉-角回动脉搭桥术（STA-AAG bypass）治疗大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病的策略。 方法 回顾性分析2010年1月～2013年6月9例实施颞浅动脉-角回动脉搭桥术的大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病患者的资料，包括术前及术后数字减影血管造影（DSA）显示的脑血管情况、计算机断层扫描灌注成像（CTP）显示的脑血流动力学情况、术中所见、随访结果。 结果 术前DSA显示颈内动脉和（或）大脑中动脉粥样硬化性重度狭窄和（或）闭塞，后循环和（或）颈外动脉和（或）对侧前循环部分代偿，术中多普勒检测颞浅动脉-角回动脉吻合处血流通畅。术后DSA示颞浅动脉-角回动脉吻合通畅，CTP各项参数较术前明显改善。随访3～20个月，无新发脑缺血事件及死亡。 结论 颞浅动脉-角回动脉搭桥术是治疗大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病的有效方法，术前及术后需DSA全面评估颅内外血管情况及CTP评估脑血流动力学情况，可取得良好效果。
[关键词] 颞浅动脉-角回动脉搭桥术；大动脉粥样硬化；缺血性脑血管病
[中图分类号] R651.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）33-0094-03
大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病是缺血性卒中的病因之一。目前临床上以药物治疗为主，仍有较高的致死率和致残率；对于血流动力学低灌注的颅内大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，颅外-颅内血管搭桥术（extracranial-intracranial bypass，EC-IC bypass）是有效的外科治疗手段，其中的颞浅动脉-角回动脉搭桥术（superficial temporal artery-artery of angular gyrus bypass STA-AAG bypass）因为操作相对简单、供血和受血动脉阻断时间较短、且无需全身抗凝等优点，近年来备受重视。尽管已有不少学者报道了关于颅外内血管搭桥术的手术经验，但对大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病患者进行STA-AAG bypass治疗的报道较少[1]。本研究回顾性分析了9例接受STA-AAG bypass治疗患者的治疗情况，探讨其策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2013年6月浙江省立同德医院神经外科共为9例大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病患者实施STA-AAG bypass手术。本组病例男女比例为5∶4，年龄51～70岁，平均（62.5±5.1）岁。卒中诊断标准符合全国第四届脑血管会议确定的各类脑血管病诊断标准[2]。
1.2 资料收集
1.2.1 影像学检查 （1）核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和（或）计算机断层扫描（computered tomography，CT）明确脑梗死（cerebral infarction，CI）部位。（2）数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）评价颅内外血管病变程度及代偿情况，包括颈内动脉（internal carotid artery，ICA）、颈外动脉（external carotid artery，ECA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、颞浅动脉（superficial temporal artery，STA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery）等血管，观察椎基底动脉和对侧颈内动脉代偿情况以及颞浅动脉的走行路径。（3）计算机断层扫描灌注成像（computer tomography perfusion，CTP）评价术前及术后脑血流动力学情况。
1.2.2 手术方法 患者全身麻醉，取侧卧位，头架固定。根据STA路径行发际内马蹄形切口，沿颞浅筋膜间隙分离皮肌瓣。然后游离肌瓣并打开骨窗，骨窗直径约4 cm。剪开硬膜并悬吊固定后，取显微剪刀锐性剪开蛛网膜，暴露侧裂周围角回动脉直径约1 mm的皮层支。首先分离颞浅动脉的额支或顶支，临时阻断夹阻断STA根部，然后用肝素水冲洗血管腔后，将其与两端临时阻断的角回动脉行端侧吻合。吻合使用10-0的缝线缝合6针，松开临时阻断夹观察吻合口情况，如渗血明显，可加缝1～2针，术中多普勒检测吻合处血流通畅情况，若吻合处血流不畅，可行即时修正，必要时可同时行硬膜翻转+颞肌贴附术。
1.3 术后影像学情况
（1）术后2周内复查DSA观察吻合口通畅情况。（2）术后3～10个月CTP评价脑血流动力学情况，测量手术侧及非手术侧MCA供血区域脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）（对比剂通过观测区即毛细血管的平均时间）及达峰时间（time to peak，TTP）（对比剂首次通过脑组织观测区至峰值的时间）四个参数值。
1.4 术后情况及随访观察
观察并发症发生情况；通过术后观察及术后定期随访，对STA-AAG bypass治疗大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病的疗效进行评估。
2 结果
2.1 术前影像学检查结果
①CT和（或）MRI示2例为中动脉深穿支梗塞，7例为分水岭脑梗死。②DSA示颈内动脉和（或）大脑中动脉粥样硬化性重度狭窄和（或）闭塞，后循环和（或）颈外动脉和（或）对侧前循环部分代偿。③CTP示病变区域CBF和（或）CBV较对侧下降，MTT（CBV/CBF）和TTP较对侧延长。见封三图4。
2.2 术中所见
术中发现颞浅动脉血供良好，吻合后受血血管充盈良好，术中多普勒检测吻合处血流通畅。见封三图5。
2.3 术后影像学情况
①术后DSA复查示所有吻合口均通畅，大脑中动脉供血状况较术前明显改善。②术后CTP示病变区域CBF和（或）CBV较术前明显升高，MTT和TTP较术前明显缩短。
2.4 术后情况及随访结果
术后所有患者未出现偏瘫、颅内感染、脑脊液漏等并发症。随访3～20个月，所有患者无新发脑缺血、出血事件及死亡。见表1。
3 讨论
3.1 STA-AAG bypass的术前评估
STA-AAG搭桥术适应证需结合临床表现和影像学检查综合评价。对于以下患者可考虑行手术治疗[3]：①短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺损反复发作，认知功能障碍，或已恢复的患者再次发生卒中，但无严重的偏瘫、失语等神经功能障碍。本组患者术前均无偏瘫、失语等严重的神经功能障碍，是达到良好手术效果的基础。②内科治疗无效，且不适合采用颈动脉内膜剥脱术或支架介入治疗的患者。③经DSA明确诊断为ICA或MCA等颅内大动脉闭塞或严重狭窄，且病变血管远端颈外动脉、对侧颈内动脉及椎基底动脉代偿不佳的患者。④CT、MRI检查多表现为典型的分水岭脑梗死或腔隙性脑梗死，甚至完全正常，无大面积脑梗死。梗死部位应选择MCA皮层支或大脑、小脑半球浅表范围的梗死区域，深穿支区域的梗死采用此术式效果差。⑤CTP、MR灌注成像或者单光子发射体层摄影（single photon emission computerized tomography，SPECT）、正电子发射体层摄影（position emission tomography，PET）等脑血流动力学检查，显示与临床症状相关区域的静态或应激状态下脑血流储备功能减退或丧失。⑥脑血流动力学指标提示MTT、TTP延长，CBV、CBF正常或下降，为缺血前期及缺血齐微循环改变，适合进一步行外科搭桥术治疗[4]。⑦整体健康状况良好，无严重内科疾病，且年龄不宜过大，周身血管硬化相对不严重，整体血管条件较好。
3.2 桥血管通畅率的评价
①术中评估桥血管通畅程度能对吻合情况进行及时修正。术中血管造影能够显示搭桥血管通畅情况以及狭窄部位。一项研究声称通过使用术中血管造影，将搭桥通畅率从90%提高到98%[5]。另一项研究显示，在41例手术中使用血管造影的搭桥手术的患者，通畅率达100%[6]。但术中血管造影需要一个专门的团队以及手术室特定设备，并且将显著延长手术时间。最近，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）造影术成为确定EC-IC搭桥手术的通畅程度的新方法。经过在静脉注射ICG后，红外激发光照射手术区域血管内的荧光，从而可以显示搭桥血管通畅情况[7]。此外，术中超声多普勒流量速度的测量结果可以用来作为一个快速和可靠的方法来评估流速在皮质MCA分支以及STA的变化。②术后早期DSA是评价桥血管通畅程度的金标准。DSA检查既可以明确桥血管的通畅情况，同时可以对颈外动脉、对侧颈内动脉及椎基底动脉的代偿情况进行复查，并与术前代偿情况进行比较，进一步了解搭桥手术后脑血流动力学的改变，间接评估手术效果。搭桥术后早期（3个月内），CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）也是评价术后桥血管通畅情况的重要方法，由于其无创、便捷，可作为长期随访的重要手段。
3.3 术前及术后血流动力学的评估
反映病变血管远端局部脑血流动力学的常用指标包括CBF、CBV、MTT、TTP、脑血流储备功能（cerebral vascular reserve，CVR）。目前，临床主要应用CT、MR灌注成像、SPECT、PET、氙-CT（Xe-CT）等影像学手段来检测病变血管远端供血区域的血流动力学指标。CVR是指根据脑灌注压的变化，脑血管通过自身调节功能维持正常脑血流量的能力，它是脑循环重要的保护机制之一。CVR下降的区域是潜在发生脑梗死的区域，可作为治疗的靶目标。通过注射乙酰唑胺、吸入高浓度CO2等方法使脑血管兴奋、扩张，将兴奋前后的血流动力学指标进行比较，被认为是评估CVR的有效手段[8]。CVR有两种不同的方法进行计算：一种方法通过以CBF数据为基础的公式计算：CVR%=[（post-rCBF）-（pre-rCBF）]/（pre-rCBF）×100%，pre-rCBF、post-rCBF 指兴奋前和兴奋后的CBF[9]。血管闭塞侧较非闭塞侧下降超过10%被认为CVR受损。另一方面，CVR以MTT和TTP的延迟为基础进行估算。TTP和MTT值注射乙酰唑胺后增加3.5 s以上，则认为CVR下降。由于脑血管舒张等因素的影响，CBV不是判断脑血管储备功能的敏感指标，但可作为判断血流动力学障碍可逆程度的参考。MTT相对于CBF而言，更具有辅助诊断价值，尤其在显示缺血组织方面较CBF和CBV更敏感[10]。另有研究表明，联合MTT和TTP数据估算CVR是一种十分有效的方法，准确率可达88.8%，与SPECT 相比更具有优越性[11]。上述各项指标各有其局限性，需联合应用以提高大动脉粥样硬化患者脑血流动力学评估的准确性。
因此，颞浅动脉-角回动脉搭桥术是治疗大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病的有效方法，术前及术后需DSA全面评估颅内外血管情况及CTP评估脑血流动力学情况，可取得良好效果。
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（收稿日期：2013-08-16）