浅谈老年高血压伴葡萄糖耐量异常的治疗
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摘要：随着社会生产力的不断发展、科学的进步，人民生活和卫生保健事业的改善，人的平均寿命显著延长，老年人口比例迅速增长，老年人疾病的药物治疗研究已成为关注的课题。老年人因身体生理、生化的改变，使抵抗力降低，疾病也随之增多，其中最为常见的就是心血管系统疾病，主要有高血压、心脏病、动脉硬化、脑血管疾病等。在临床上，许多老年人在服药的过程中易出现不良反应或药物间相互作用从而导致种种危险，因此患高血压及心脏病的老年人的用药安全是一个非常重要的问题。
中图分类号：R743.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）3-043-01
糖耐量异常（IGT）是指患者的血糖值介于正常血糖值与糖尿病血糖值之间的中间状态。2005年国际糖尿病联盟（IDF）定义：IGT是指葡萄糖耐量（OGTT）试验2 h后的血糖水平超过7.8 mmol/L，但未达到11.1 mmol/L的糖尿病诊断标准（或空腹血糖升高，未达到糖尿病的诊断标准，即空腹血糖在6.2～7.0 mmol/L之间）〔1〕。这部分人虽然不是糖尿病，但将来发生2型糖尿病（T2DM）危险性非常高。有研究报道，每年5%～8%的IGT者发展成为T2DM。老年高血压常伴有IGT，临床上替米沙坦除治疗高血压外，还改善IGT，预防新发糖尿 病。
一、高血压伴糖尿病的流行病学
高血压常合并糖尿病。我国高血压在糖尿病人群中的患病率大约为40%～55%（1994年全国22万人群调查为55%，首钢3万人调查为38%）；与发达国家（40%～60%）相似。高血压患者常有代谢综合征 （MS）表现：IGT、中心性肥胖及血脂异常，而MS的核心是胰岛素抵抗（IR），高胰岛素血症；这些对象更容易发展成为糖尿病。高血压合并糖尿病的心血管风险是非糖尿病人高血压的2倍，血压≥120/70 mmHg与糖尿病心血管事件和死亡持续相关。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）显示，收缩压每下降10 mmHg，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗死、微血管并发症均可以下降10%以上；表明降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74%〔2〕。已有一系列大规模有关新型血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）替米沙坦（美卡素）的临床研究。TREND试验、INVOVATION试验、DETAIL试验、 AMADEO 试验及VIVADL试验分别是美卡素与雷米普利、安慰剂、依那普利、氯沙坦及缬沙坦对照研究降压效果、肾病、糖尿病肾病的保护作用。2008年4月5日公布的大规模的ONTARGET研究结果证实：替米沙坦对于广泛的心血管高危患者与当前金标准药物雷米普利相比在降低心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和因充血性心力衰竭住院的疗效相当；但副作用更少。这一结果意味着心血管高危患者从此多了一个新的治疗选择。 国内也有许多研究证实替米沙坦降压效果确切、平稳、持久，并具有重要的肾脏保护作用，但对糖代谢的影响，尤其是针对60岁以上的老年高血压伴IGT的研究较少。
二、减轻IR ，改善IGT，预防新发糖尿病
（1）改善生活方式。（2）口服二甲双胍。（3）过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR γ）激动剂即噻唑烷二酮类物（TZDS）等是临床常用的增加胰岛素敏感性确切有效的药物，但是，二甲双胍不能用于肾功能不全患者，TZDS不能用于心功能不全患者，这给临床工作带来了一些困惑。（4）ARB改善糖代谢作用临床观察。既往有一些针对ARB氯沙坦、缬沙坦及伊贝沙坦对糖代谢的研究。如在高血压终点事件减少干预（LIFE）试验中，与阿替洛尔治疗组相比，应用氯沙坦治疗组新发糖尿病的发生率下降25%，在VALUE试验中，应用缬沙坦治疗比用氨氯地平者新发糖尿病的发生率下降23%。但上述试验均不是以糖尿病的发生作为主要终点事件的，并且观察时间长达4年以上，到目前为止，ARB降低糖尿病发生率的机制不清，Hehriksen等证实，伊贝沙坦无论长期或短期应用都能改善葡萄糖耐量，与增加了骨骼肌对葡萄糖的转运和葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）表达增强有关。目前还没有针对替米沙坦与当前金标准药物雷米普对IGT影响的对照研究。HOPE试验是雷米普利与维生素E的对照研究，结果显示雷米普利对于无左心室功能不全的心血管病事件高危险性患者具有广泛的益处，不但可以明显减少死亡、心肌梗死、脑梗死、冠状动脉重建术、心脏停搏及心力衰竭发生率，而且可以减少糖尿病及其相关并发症发生的危险性。
三、替米沙坦改善IGT的机制
有学者提出替米沙坦能激活PPARγ，进而改善了胰岛素敏感性，改善IR和β细胞功能的作用，可作为轻、中度的老年高血压，肥胖高血压患者首选的一线降压治疗药物。美国学者Kurtz等也进行了一项有关替米沙坦（美卡素）激活PPARγ及其效应的体外和在体研究，他们证实，在口服药物的血药浓度下，美卡素是唯一一个在临床常规剂量时可以部分激活PPARγ、继而产生代谢调节作用的ARB。该研究中，很低浓度（10 μmol/L）的美卡素可激活细胞的PPARγ，而厄贝沙坦在此浓度下，仅有非常微弱的激活PPARγ作用，其他ARBs均不能激活PPARγ.似乎显示出与其他ARB的优势。因此，对于老年高血压病合并代谢紊乱，尤其是IGT，替米沙坦除了治疗高血压外，还可以改善糖代谢、脂代谢和胰岛功能。所以重视IGT和IR抵抗，预防糖尿病的发生，对预防心血管疾病的发生具有重要意义。
通过以上的叙述，我们可以看到老年人本身心血管系统已经发生了生理、生化功能的变化，甚至存在着某些其它老年性疾病造成的病理状态，从而影响着心血管系统药物对老年人的药物药理效应，甚至药物作用性质的改变。临床老年人药物治疗的实践充分表明了药物的不良反应在老年人的发生率远远高于其它组病人，老年人一般同时可患多种疾病，加上健康状况各不相同甚至差异较大，故其用药不能完全按体重和年龄折算，应根据老年人的心血管系统机体生理、生化和病理状态等特点，在加上心理状况和生活环境条件等因素，进行个别的、具体的综合考虑，从而选用适合老年人的药物的用法及用量，减少或避免药物的毒副作用。
参考文献：
[1]叶任高.内科学.第五版[M].北京：人民卫生出版社，263
[2]金有豫.药理学.第五版[M]. 北京：人民卫生出版社，220