管状胃与全胃代食管在食管癌颈部吻合中的应用研究

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摘 要 目的：探讨管状胃在食管癌颈部吻合中的应用价值。方法：对比45例管状胃代食管(实验组)和45例全胃代食管(对照组)行食管癌颈部吻合手术的手术时间、术后反流性食管炎和术后体重变化等因素。结果：两组患者手术时间、术后住院时间、术后进食量、术后体重变化间无统计学差异，而实验组术后反流性食管炎、胸胃综合征、胃排空障碍等情况发生率比对照组有显著降低。结论：管状胃在食管癌颈部吻合中比全胃代食管更符合生理，其在较好保留胃的生理功能的同时显著降低了胸胃综合征及反流性食管炎等症状。

关键词 食管癌 管状胃 胸胃综合征

经颈胸腹三切口行食管癌切除、胃食管颈部吻合术，对跳跃性病灶和右侧喉返神经旁淋巴结切除较完全，颈部瘘的危害性也较胸内瘘小［1］。以往我们使用全胃代食管行食管癌切除术后食管重建，术后反流性食管炎和胸胃综合征的发生率较高，严重影响患者生活质量，另外对于胃相对较小的患者，将胃提至颈部与食管吻合较困难，吻合后吻合口张力大，吻合口瘘的发生率也较高［2］。

我们选择2006年3月～2009年5月期间在我院行管状胃代食管颈部吻合的食管癌患者45例作为实验组，选择同期在我院行全胃代食管颈部吻合的食管癌患者45例作为对照组，比较两组患者手术时间、术后住院时间、术后1个月进食量和体重变化情况以及吻合口瘘、反流性食管炎等并发症的情况，探讨管状胃在食管癌颈部吻合中的应用价值。

资料与方法

研究对象：选择2006年3月～2009年5月期间在我院胸外科行食管癌切除术的90例患者作为研究对象，采用随机对照原则，以信封法随机分为实验组(管状胃代食管组)和对照组(全胃代食管组)，所有研究对象术前均经钡餐造影及纤维胃镜取材确诊，CT检查了解肿瘤范围和局部浸润程度，以判断肿瘤可切除性，均行颈胸腹三切口食管癌切除+2野淋巴结清扫手术治疗。术前均未行放化疗等治疗，术后均给予相同肠内营养或静脉营养。其中实验组：男28例，女17例；年龄43～68岁，中位年龄54.7岁。病变位于胸上段8例，胸中段25例，胸下段12例。鳞状细胞癌43例，腺癌2例。对照组：男25例，女20例；年龄47～69岁，中位年龄58.5岁。食管癌位于胸上段6例，胸中段23例，胸下段16例。鳞状细胞癌42例，腺癌3例。两组一般情况比较。

手术方式：先取左侧卧位右后外侧切口常规游离胸内食管，同时清扫胸内淋巴结，切除胸段病变食管，并将胸内食管两断端用丝线连接，关胸后重新摆成仰卧位头向右偏，上腹正中切口游离胃，清扫淋巴结后于胃底拟吻合处缝线与近端食管缝线连接，沿左胸锁乳突肌前缘做斜切口，游离颈段食管并从颈部切口提出食管，上提牵引线使胃经食管床向上迁徙至颈部，选定吻合部位以三叶钳夹住行手工分层吻合，吻合后将胃与周围组织固定2～3针，颈部放引流条，关闭切口。

胃的处理：对照组清扫淋巴结后于贲门处用直线型切割缝合器(美国强生公司产，TLC75型)切闭，以5-0可吸收线连续缝合包埋切缘，选择胃底最高点为吻合口。实验组：提起胃底，胃底保持一定的牵引张力下，距胃大弯侧约6cm沿胃大弯侧与小弯侧做一平行线，自胃底向幽门方向用2到3把直线型切割缝合器切割贲门、胃小弯及小弯侧脂肪淋巴组织，保留胃网膜右动脉和胃右动脉近幽门侧2～3支，胃切缘以5-0可吸收线连续缝合包埋切缘，制成一内径约5cm的管状胃。

统计学处理：采用SPSS10.0统计分析软件进行数据的统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检查，P＜0.05为有显著性差异。

结 果

两组患者手术情况比较：实验组和对照组手术时间、术中失血情况、胃肠减压时间、胸腔闭式引流时间和术后住院时间均无显著性差异(P＞0.05)。

两组患者术后1个月并发症情况比较：两组患者术后发生吻合口瘘、吻合口狭窄情况均无显著性差异(P＞0.05),而反流性食管炎、胃排空障碍情况，实验组明显少于对照组(P＜0.05)，胸胃综合征仅3例，均为对照组。

两组患者术后1个月生理功能情况比较：两组患者术后1个月进食量和体重变化间无显著统计学差异(P＞0.05)。

讨 论

随着食管癌以手术治疗为主的综合治疗方案的逐步成熟，患者的生存率短期内难以显著提高，食管癌患者术后生活质量状况越来越受到重视。在颈胸腹三切口食管癌切除术中，胃是食管重建最常用的替代器官。但由于迷走神经切断使胸腔胃张力下降、胃排空障碍，导致胃食管反流及胸胃综合征，影响患者生活质量，这已被许多临床研究所证实［3-5］。我们的研究结果也显示全胃代食管组胃排空障碍、反流性食管炎和胸胃综合征的发生率分别为：8.9%、11.1%和6.7%，而采用管状胃代食管组三者的发生率分别为：2.2%、4.4%和0%，明显低于对照组的发生率，二者具有显著的统计学差异P＜0.05。提示管状胃可以显著降低食管癌术后反流性食管炎和胸胃综合征等并发症。其原因可能是［6-7］：①管状胃直径与食管相近，容积减少，更符合重建消化道后生理解剖的要求，相对减少食物在胸胃中潴留时间；②管状胃移植入食管床，使胃膨胀被限制固定在食管床内，其扩张程度小，对心肺压迫较轻，从而减少了心肺并发症的发生；③管状胃经食管床走行，与心脏接触面更大，心脏的节律性搏动传导推压胃壁有助于胸胃的排空；④切除部分胃小弯组织，胃酸分泌相对减少，可减轻胸胃食管反流及吻合口溃疡发生。

食管癌切除、食管胃颈部吻合术能够彻底切除食管癌灶及潜在病灶，降低残端癌发生率，但是对于胃相对较小的患者，将胃提至颈部与食管吻合较困难，吻合后吻合口张力大，吻合口瘘的发生率也较高。有研究认为管状胃可将胃延长5～10cm，可以使食管胃颈部吻合时在无张力下进行吻合；另外由于胃壁张力下降，胃组织的血管，尤其是胃网膜右动脉和静脉张力也相应减少，胃的供血相应增加；胃管状成形术切除了小弯侧和贲门部胃组织，在胃血供不变的情况下使剩余的管状胃有更充足的血供，保障了吻合口的顺利愈合。但本研究显示两组患者术后吻合口瘘、吻合口狭窄发生率无显著差异，这可能和我们的样本选择有一定的关系。当然引起吻合口瘘及狭窄的因素较多［8-9］，具体原因有待进一步研究明确。

我们的研究还发现两组患者手术时间、术中失血情况、胃肠减压时间、胸腔闭式引流时间、术后住院时间、术后1个月进食量、术后1个月体重变化情况均无显著差异P＞0.05，提示管状胃较好保留了胃的生理功能，同时未延长患者手术和住院时间，未增加术后胃肠减压和引流情况。

总之，我们的体会是管状胃在食管癌颈部吻合中比全胃代食管更符合生理，其在较好保留胃的生理功能的同时显著降低了胸胃综合征及反流性食管炎等症状，值得进一步临床研究及推广。

参考文献

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2 李辉,宋平平,刘曙光,等.全胃小弯切除、管状胃成形在胸段食管癌手术中的应用［J］.山东医药,2009,49(2):87-88.

3 Yang Yu,Zhou Wang,Xiang-Yan Liu,et al.Therapeutic Efficacy Comparison of Two Surgical Procedures to Treat Middle Thoracic Esophageal Carcinoma［J］.World J Surg,2010,34(2):272-276.

4 傅俊惠,黄建豪,郑海波,等.切除胃小弯的管状胃在食管癌切除食管重建术中的应用研究［J］.中国医师杂志,2007,9(7):944-945.

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9 宋怀先.管状胃加幽门成形术治疗食管癌23例报道［J］.四川医学,2009,30(10):1620-1621.