不典型肝脓肿的CT征象分析

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【摘要】　目的：探讨不典型肝脓肿动态ct增强扫描表现。方法：回顾分析26例CT表现不典型、临床证实肝脓肿病例。结果 不典型肝脓肿常见于炎症期及脓肿壁形成早期。CT平扫为低密度结节或肿块影。动态增强扫描可见:（1）、周围一过性强化征；（2）、内部乏血管征及周围血管丰富征；（3）肝脓肿缩小；（4）、簇状征；（5）、花瓣征；（6）、持续性强化征；（7）、门脉血栓。结论：动态增强扫描对不典型肝脓肿相对有一定特征，一定程度反应病理特征，能提高不典型肝脓肿诊断准确性。

【关键词】　肝脓肿；体层摄影；X线计算机

肝脓肿多见于细菌性。早期及脓肿壁形成初期表现不典型，与肝癌、肝内胆管细胞癌等难以鉴别[1]。本文对我院临床手术证实，CT表现不典型的26例肝脓肿CT资料进行回顾性分析

1　资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析临床手术证实，CT表现不典型的26例肝脓肿CT资料，着重分析CT表现不典型肝脓肿资料。男性19例，女性7例。年龄18-73岁，平均51岁。主要临床症状均有发热，且均有不规则服有抗生素史，不同程度肝区痛、叩痛；其中免疫力低下者4例。血AFP均为阴性。14例手术证实，12例抽脓证实，治疗后好转及缩小。

1.2 CT检查 使用Philips MX8000双排螺旋CT，层厚3.2-6.5mm，层间隔1.6-3.2mm。平扫基础上行动态增强：用碘海醇75－100ml团注，速率2.5-3.5ml/ s，动脉期（30s）、门脉期（60s）、延时期（2-7min）扫描，各期8-15s完成。

2　结果

2.1 单发病灶22例，多发病灶4例。其中免疫力低下者4例，手术史1例。

2.2 CT表现 病灶平扫呈低密度块影。增强表现：（1）、周围一过性强化，8例。见于动脉期，病灶周围组织明显强化，部份呈节段性分布。（2）、内部乏血管征及周围血管丰富征，18例。动脉期病灶内部未坏死区无或缺少强化血管影，而病灶周围见较丰富细小血管，呈包绕状，2例并一过性强化。（3）、肝脓肿缩小6例，表现门脉期或平衡期病灶边缘强化缩小，呈小囊样不强化区。（4）、簇状征，8例；病灶不均匀强化，多个不强化小囊样聚集成团或融合。（5）花瓣征，5例。病灶内分隔样强化。（6）、持续强化征，4例。病灶各期轻中度强化，持续至平衡期；（7）、门脉充盈缺损：病变所在区门脉支与门脉主干长条充盈缺损，2例，增强扫描未见强化。

2.3 诊断结果 5例误诊为肝癌，其中2例门血栓形成者；4例误诊为胆管细胞癌。

3　讨论

3.1 临床及病理 肝脓肿细菌性较多见。临床症状常有发热，肝区痛、叩痛，部份年龄大者临床症状表现不典型。免疫力低下者易并发多脏器感染，临床表现亦越复杂。病理上分炎症期、脓肿初期、脓肿形成期。炎症期肝细胞炎症充血水肿，血液循环障碍，随后病灶内出现坏死。纤维肉芽增生，形成脓肿壁。周围肝组织常伴充血水肿。病变不同阶段，同一病灶不同部位CT表现不一样。同时受致病菌毒力的影响。由于抗生素的广泛应用，肝脓肿表现不典型逐渐增多。

3.2 典型的肝脓CT表现：典型的肝脓见于脓肿壁形成期 ，CT表现为肝实质内囊样低密度影。病灶内出现气体，增强环样强化，与周围水肿形成单环及多环影（靶征），诊断并不困难。

3.3 不典型肝脓肿，常见于脓肿炎症期及脓肿形成初期 CT动态增强扫描一定程度可以反应病变病理变化[2,3]。动脉期病灶周围一过性强化，其机制可能与充血水肿血流增多、肝动脉-门脉短路、门脉分支阻塞血流减少及异常静脉引流等有关，提示炎症早期及脓肿形成初期可能，有助于鉴别诊断。但并非肝脓肿特有征象，研究显示多种病变中均可能出现[4,5]。动脉期病灶内部及周围血管分析上，未见血管伸入病灶未坏死区，而较多量细小血管分布于外周，呈内部乏血管征及周围血管丰富包绕征。考虑内部未坏死区血循环的障碍，外周肉芽组织增生，充血及血供增多，提示脓肿壁形成初期的血供改变。肝脓肿缩小征表现病灶增强后较平扫缩小，形成缩小的低密度不强化灶，主要见于门脉期及平衡期。反映了炎症期或不完全坏死，坏死周围肝组织炎性水肿。“簇状征”及“花瓣征”有相似病理基础，多见于脓肿形成初期。“簇状征”为多个细小脓肿聚集成团或融合。“花瓣征”为多房性肝脓肿。“病灶持续强化征”，表现为各期轻中度强化，持续至平衡期，仍至平衡期表现为稍高密度。报道认为平衡期表现为稍高密度为“延时强化征”[3]。但通过笔者对强化区各期CT值测量，差异并不大，而平衡期肝实质CT值降低较明显，故认为“延时强化征”是由于病灶造影剂外渗减慢，持续强化，肝实质平衡期密度降低造成相对高密度，反映了化脓炎症期或炎症破坏后增生反应。

3.4　不典型肝脓肿的鉴别诊断 不典型肝脓肿、肝细胞肝癌、胆管细胞癌均平扫均匀表现为低密度肿块，易于误诊。增强扫描尤其动态增强扫描，有助于鉴别诊断。肝癌动脉期病灶内易于见到丰富血管（畸形血管），强化呈“快进快出”改变，而坏死区常见于中心区。一般不会出现病灶出缩小、簇状征、花瓣征、持续性强化征。当肝脓肿出现门脉内血栓形成时，栓子强化与否是癌栓与血栓的鉴别点。胆管细胞癌增强扫描呈现渐进性、向心性增强的强化特点和病灶内部呈片状、网格状或线状强化的特点[6]，不典型肝脓肿常易误为胆管细胞癌， 病灶内间隔细窄的更倾向于脓肿。

综上所述，肝脓肿具有炎症的一般规律，不同演变阶段CT表现亦不同。不典型肝脓肿无较特征表现，动态增强扫描有一定特征表现，有助于提高诊断符合率。

参考文献

[1]周康荣.中华影像医学肝胆脾胰卷[M].北京：人民卫生出版社，2002：98.

[2]张雪琴,陈光文,王映林.不典型肝脓肿的动态增强CT表现及病理基础[J].医学影像学杂志,2010,48:79-80.

[3]朱力平，唐健，等.肝脓肿的多层螺旋CT表现及临床价值[J].实用放射学杂志，2003,19(3):232-234

[4]罗天友，史斌，李咏梅，等.肝脏螺旋CT动态增强扫描时肝动脉期肝实质一过性异常强化的研究.中华放射学杂志，2003，37(3)：258-263.

[5]张永生,王建军,杨培金,等.一过性肝实质强化在肝脓肿和转移瘤的鉴别诊断价值[J].实用放射学杂志,2006,22(3):294-296.

[6]李绍林.张雪林.陈燕萍.等.肝内周围型胆管细胞癌的CT和MRI诊断及病理基础研究[J].中华放射学杂志,2004,38:1072-1074