肾病综合征并发下肢静脉血栓1例

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文章编号：1009-5519（2007）18-2767-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

1病例介绍

患者，男，14岁，因全身水肿、少尿15天，加重2天入院。入院查体：T 36．6℃，P 108次／分，R 24次／分，BP 120／90 mmHg。颜面水肿，轻度贫血貌，结膜略苍白。心界不大，心率108次／分，心律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹隆起，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：尿常规：蛋白(十十十)，红细胞3～5个／HP，比重1．008，尿蛋白定量(24小时)9．98 g／L，尿本―周蛋白阴性。Hb 100 g/L，TG 2．45 mmol／L，TCh 8．36 mmol/L，FBS 5．6 mmol/L，TP 36 g/L，ALB 20 g／L，BUN 12．4 mmol／L，SCr 187．4 ?滋mol／L，血K+ 5.6 mmol/L，Ca2+ 2．2 mmol／L，乙肝全套、ANCA、ANA、抗ds・DNA抗体及抗GBM抗体均阴性。入院诊断：原发性肾病综合征。入院后予以强的松60 mg/d、抗凝、降脂、利尿及调节电解质紊乱等治疗，尿蛋白有所下降，水肿有所好转，但于入院第十天时发现双下肢非对称性水肿，左侧明显重于右侧，左右小腿周径分别为30.5 cm、27 cm。遂查血小板350×109/L，PPT和APTT缩短，FBG 5.9 g/L，血、尿FDP均升高。下肢血管彩色超声检查示：左静脉血流速度明显减慢，左静脉血栓形成。立即加强抗凝及溶栓治疗，溶栓选用蝮蛇抗栓酶，每次0．008 U／kg，用 5％葡萄糖溶液250 ml稀释后静脉滴注，40滴／分，每天1次，1周后双下肢恢复到对称状态，此后用甲基强的松龙冲击治疗及常规对症处理，患者临床痊愈出院。

2讨论

患者诊断为原发性肾病综合征，给予足量糖皮质激素治疗中出现了双下肢不对称性水肿，左右下肢周径差3.5cm，临床上通常认为两侧肢体周径＞2cm即可提示有静脉回流不良的征象，故应高度怀疑左下肢静脉回流障碍，立即行下肢血管彩色超声多普勒检查，结果是左静脉血流速度明显减慢，左静脉血栓形成。我们遂立即进行溶栓治疗。本征在成人中并发血管栓塞不罕见，但儿科病例报道不多见。肾病综合征时血液的高凝状态是引起血栓、栓塞性并发症的重要原因。高凝状态的原因主要包括：（1）肝脏对某些大分子的凝血因子合成多于丢失，如纤维蛋白原，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子等，致血中浓度增加，而某些小分子的抗凝因子及纤溶因子从尿中排出增多，丢失多于合成，如抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、纤溶酶原等，致血中浓度降低，引起机体凝血、抗凝及纤溶系统失衡；（2）血小板功能亢进、数量增加；（3）低蛋白血症致有效血容量减少和高脂血症，使血黏度增加；（4）激素及利尿剂的使用可加重高凝状态[1]。因此，肾病综合征发生血栓栓塞性并发症不难理解。临床上可根据不同条件选择性地检查如下指标：血小板计数、血小板聚集率、凝血时间、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原、血浆凝血因子Ⅷ相关抗原、ATⅢ、血浆组织性纤溶酶原激活物活性、血浆纤溶酶原激活物抑制因子活性、血α2-纤溶酶抑制物、α2-巨球蛋白、血纤维蛋白及纤维蛋白降解产物，同时应进行血管彩色超声多普勒检查。确诊后应立即加强抗凝及进行溶栓治疗，可予低分子肝素腹部皮下注射（5 000 U，1天2次）加尿激酶静脉滴注（10万~20万U溶入250 ml液体，1天2次），或者选用链激酶、蝮蛇抗栓酶，疗程2~4周，用药过程中密切注意出血倾向及防止肾静脉栓塞的发生。如肾静脉血栓形成应进行影像学检查如：选择性肾静脉造影、多普勒彩超、CT、MRI、核素肾扫描等，应加强抗凝、溶纤、抗血小板治疗，必要时手术摘除血栓。本例患者经上述处理后尿量保持1 500~2 000 ml，经甲基强的松龙冲击及保护肾功能、纠正酸碱失衡电解质紊乱等治疗后，尿蛋白转阴，肾功能恢复，内环境稳定而出院。

参考文献：

[1]王海燕.肾脏病学（第二版）[M].北京：人民卫生出版社，2001.683.

收稿日期：2007-05-15