37例小儿肠道手术死亡病例分析
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[摘要] 目的 分析小儿肠道手术死亡病例的临床特点，为治疗管理策略提供依据。 方法 检索并统计2010年1月～2013年12月本院37例小儿肠道手术死亡病例（包括自动出院病例）。 结果 37例死亡病例中1～31 d年龄段死亡人数占总死亡病例的83.8%；体重指数（BMI）处于异常低值，BMI的P50为12.5；同时81%的病例以不同程度的肠梗阻/腹膜炎为首要和主要的临床表现。可获得死亡结论的14例病例中，患儿死亡前均有不同程度的多脏器功能衰竭（MODS），以脓毒症休克或感染性休克为主的MODS占57.1%，以血液系统功能异常为主的MODS占21.4%，心肺骤停占21.4%。 结论 小儿肠道术后死亡的危险因素可能为新生儿、早产、低出生体重、急诊，但需要多中心大样本病例的回归建模来确定其危险因素。先天性肠道疾病是其主要病因。重症感染、循环衰竭、呼吸衰竭、血液系统功能异常是小儿肠道疾病术后死亡前全身衰竭的标志。
[关键词] 小儿；肠道手术；死亡病例
[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0078-04
Analysis on 37 death cases of pediatric intestinal operation
HUANG Congcong LIAN Chunwei SHANGGUAN Wangning LI Jun
Department of Anesthesiology，the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of death cases in pediatric intestinal operation in order to provide more information on the prevention and treatment strategy of perioperation. Methods The descriptive epidemiological methods were used to retrospectively analyze all of the 37 death cases（including cases which discharge determined by patients） during the three years from January 2010 to December 2013 in our hospital. Results The proportion of age between 1 day to 31 days in all 37 death cases was 83.8%. The death cases with low BMI（body mass index）， the P50 was 12.5. 81% cases were treated by emergency surgery.Intestinal obstruction/peritonitis was the first or cardinal symptom in 83.8%. The direct cause responsible for the death was multiple organ failure which was often primary expressed as the septic shock/infective shock（57.1%） or mainly manifesting in hematological dysfunction（21.4%） and sudden cardiopulmonary arrest（21.4%）. Conclusion The risk factor of children undergoing intestinal operation probably were newborn， preterm， low birth weight，emergency，which should be confirmed by regression model of large sample from multi-center. Congenital dysplasia was the main cause of death. Severe infection， circulatory failure， respiratory failure， hematological dysfunction were signs of death.
[Key words] Pediatric； Intestinal operation； Death cases
住院患者的死亡率可有效衡量医疗质量与医疗安全，通过回顾性分析小儿肠道手术死亡病例临床特点，统计死亡高危因素、主要合并症、直接死因，为我院小儿肠道手术患者围术期的治疗管理策略提供依据，以降低死亡率，提高危重症患儿的抢救成功率，通过回顾本院近3年（2010年1月～2013年12月）的小儿手术死亡病例，发现小儿肠道手术死亡病例（自动出院视为死亡病例）占总死亡病例的38.1%。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾病史分析方法，对2010年1月～2013年12月本院以小儿（年龄≤12岁）肠道疾病收治入院并进行手术治疗的死亡病例和自动出院病例进行检索分析。以病案首页第一诊断进行统计，同时对原始病历资料及死亡病例讨论进行详尽分析，如为自动出院病例应根据其病程记录和分析尽量推断其直接死因。
1.2 观察指标
主要指标包括病例一般特征（年龄、性别、体重指数BMI、平/急诊、是否饱喂）、入院诊断、主要合并症及直接死亡原因等。所有数据均根据住院病历的最原始记录。
1.3 统计学方法
进入温州医科大学附属第二医院病案系统，检索年龄
2 结果
2010年1月～2013年12月温州医科大学附属第二医院小儿手术死亡病例97例，其中肠道手术死亡37例，占38.1%。
2.1 年龄及性别分布
37例肠道手术死亡病例中性别比例如下，男∶女=16∶21。年龄从1～4123 d不等，其四分位数P25为1，P50为3，P75为19。年龄
2.2 体重指数分布
除外一例缺失值，体重指数（BMI）最小值6 kg/m2，最大值18.2 kg/m2，其四分位数P25为10.5，P50为12.5，P75为13.9。
2.3 就诊情况
平诊、急诊比例如下，急诊∶平诊=31∶6，即83.8%的病例为急诊手术病例；是否饱胃情况，饱胃∶非饱胃=14∶23。
2.4 小儿肠道疾病原发病理改变构成百分比
小儿肠道疾病多数为先天性病因所致（34例），仅极少数为非先天性病因（3例；其中消化道出血2例及脓毒症致渗出性腹膜炎1例）。
34例先天性肠道疾病包括五大类病理改变：7人次腹壁结构发育不良（17.9%；其中腹裂6人次+嵌顿疝1人次）；14人次腹内肠管发育不良（35.9%；其中肠闭锁5人次，肠穿孔3人次，肠管未发育/发育不良3人次，无神经节细胞症3人次）；7人次旋转不良（17.9%；其中肠扭转6人次，先天性索带1人次）；9人次血运不佳（23%；均表现为新生儿坏死性小肠结肠炎）；2人次排除其他病因仅表现为严重肠坏死无法明确原发病理改变（5.1%）。共有5例病例合并上述两项病理改变诊断。
回顾入院诊断除外7例，其余30例入院时已进展至肠梗阻/腹膜炎，故小儿肠道疾病81%以不同程度肠梗阻/腹膜炎为临床表现。
2.5 合并症
肠道疾病患儿以早产儿居多（16例，占43.2%），其中孕周
2.6 直接死因
14例通过死亡病例讨论得出直接死因结论，而另23例自动出院未得出死因结论。14例病例直接死因中以脓毒症休克/感染性休克为主的MODS占57.1%（8/14）；心肺骤停占21.4%（3/14）；以血液系统功能异常为主的MODS占21.4%（3/14）。
3 讨论
本组资料特征提示新生儿（1～31 d）是小儿肠道术后死亡的高发人群，占总肠道术后死亡病例的83.8%，其中
同时本组死亡病例患儿BMI处于异常低值，最小值为6 kg/m2，最大值18.2 kg/m2，四分位数P25为10.5，P50为12.5，P75为13.9。有研究指出低BMI是一种增加ICU病死率的独立风险因素[4]。同样低BMI的心外科患者预后更差[5]。因死亡病例中83.8%为出生后1～31 d患儿，其体重指数在一定程度上可代表其出生体重，而低出生体重的风险因素包括初产、妊娠期高血压疾病、小于4次的产前检查[6]。死亡病例中急诊病例占大多数，达83.8%（31/37）。应加强急诊患者就诊后的早期诊治，已有研究提示急诊死亡多发生在发病早期和就诊初期[7]。
小儿肠道疾病多为先天性，表现为腹壁、肠管、肠道血管发育不良及肠管旋转不良，以不同程度的肠梗阻/腹膜炎为首要和主要的临床表现，且常从早期肠道炎症表现迅速进展致广泛肠管坏死，使治疗和二级预防难以实施，一级预防显得尤为重要。新生儿肠梗阻是其进入新生儿ICU常见的原因，每2000个新生儿大约有1个会发生肠梗阻。新生儿肠梗阻往往会表现出4个极为重要的体征：母体羊水过多；呕吐物性状难看；产后第1天胎粪无法排出；腹部膨隆[8]。新生儿肠梗阻临床表现可以是病情稳定，从体格检查中作出诊断；也可以是病情危重，剧烈腹胀压迫肺部导致呼吸抑制及心血管衰竭，复苏需要立刻进行，包括容量复苏、胃肠减压、通气支持。本组资料下原发疾病亚分类中，81%（30/37）的病例以不同程度的肠梗阻/腹膜炎为首要和主要的临床表现，提示我们应高度重视新生儿肠梗阻病例。腹裂和脐膨出是胎儿最常见的腹壁缺损类型，两者的发生率约为每10 000个胎儿中有3个为上述两种腹壁缺损之一。而母体尿路感染可增加胎儿腹裂的风险[9]，产前检查需重视各类有无症状的尿路感染，尽量减少因尿路感染而增加腹裂发生的可能。妊娠前3个月的超声扫描对腹裂和脐膨出检出敏感性很高。对腹壁缺损其复杂形态的预测及治疗是一项巨大挑战，可有效避免腹壁缺损患儿妊娠晚期胎死宫内的发生[10]。超声检查因其无创、高度敏感仍是产前检查的重要手段，产科医师应根据不同情况加以合理利用。近年来在极低出生体重早产儿中坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率有所增加。因其从早期肠道炎症表现进展致广泛肠管坏死仅需数小时，使治疗和二级预防难以实施一级预防显得尤为重要。多项随机对照试验指出益生菌可预防坏死性小肠结肠炎的发生[11]，表现在其抵御机制及其对不同水平肠道功能的保护性作用。一旦肠道功能衰竭，肠外营养仍是主要管理策略之一[12]，肠内喂养对于那些极低出生体重早产儿可因病原体定植于异常肠道致未发育成熟的上皮细胞出现异常的炎症反应。
合并症中早产占首位，国内外多项研究均表明早产的近远期危害[13，14]，与本组资料观察结果一致。有研究发现孕周不足33周的早产儿在出生后第1年因呼吸系统疾病急诊入院率达41.5%，而相比之下，孕周40～42周的个体在出生后第1年因呼吸系统疾病急诊入院率仅9.8%，且孕周不足40周的个体在出生后5年内因呼吸系统疾病急诊入院的风险一直有所增加[13]。早产与长期生存率及繁衍率的下降同样密切相关[14]。早产同样是本组资料的危险因素，如何有效预防和减少早产的发生，是当前预防医学的重点。不同人群妊娠期采取17-α羟基孕酮预防早产的效果以及妊娠期用药方式和该药对胎儿的近、远期影响尚存在一定争议。国内宫颈环扎术预防早产的应用经验较多，但至今未见到大样本前瞻性随机对照研究报道，同时，在已经开展紧急宫颈环扎术的医疗机构，手术时机、手术效果的评价也缺乏一致性。而在预防感染相关的早产策略中建议在妊娠12～16周对所有妊娠妇女筛查无症状菌尿，因妊娠早期筛查和治疗无症状菌尿可降低50%的早产发生[15-17]。现有研究指出母体维生素D的替代和补充对预防早产具有保护性作用[18]，在临床工作中可以应用观察。呼吸系统疾病在合并症中位居第二，包括新生儿窒息、肺炎、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征等。而肺泡表面活性物质、吸入一氧化氮（NO）、高频振荡通气、体外膜肺（ECMO）支持是常见的小儿呼吸衰竭的有效治疗措施。肺泡表面活性物质应用较广，其有效性达71.6%；而接受体外膜肺治疗的病例，生存率高达80%。故新生儿呼吸衰竭根据病情提倡给予体外膜肺治疗可提高生存率[19]。同样不同的呼吸机管理策略也能导致不同的结局和转归。有研究认为控制性膨肺较间隙正压通气可减少患儿呼吸机通气时间[20]。
可获得直接死因的14例病例中，患儿死亡前均有不同程度的多脏器功能衰竭（MODS），以脓毒症休克/感染性休克为主的MODS占首位，其次心肺骤停与以血液系统功能异常的MODS共同位居第二。重症感染、循环衰竭、呼吸衰竭、血液系统功能异常是小儿肠道疾病术后死亡前全身衰竭的标志。新生儿MODS的发病率最高，其中有自身因素，如早产、低出生体重、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫症、新生儿肺炎等合并疾病存在。在一项回顾性观察研究中发现延迟抗生素的应用是儿童脓毒症及脓毒症休克死亡、MODS结局的独立危险因素[21]。加强围生期保健，提高新生儿窒息的复苏技术，早期监控单个脏器功能异常信号，是降低新生儿疾病恶化致MODS病死的关键。感染性疾病存在病情变化快、病情重、危重症时治疗困难等特点。因此只有及早控制感染，才能降低小儿MODS的发生，也是降低小儿死亡率，预防后遗症发生的关键。
小儿肠道术后死亡的危险因素可能为新生儿、早产、低出生体重、急诊，但需要大样本多中心病例的回归建模来确定其危险因素。其原发病变多为先天性的腹壁、肠管、肠道血管发育不良、肠旋转不良。肠道疾病术后死亡的直接原因与其原发疾病有一定关系，多表现为脓毒症休克/感染性休克为主的MODS，心肺骤停和以血液系统功能异常为主的MODS一同位居第二。小儿肠道疾病常合并其他系统病理改变，致病情复杂、多变、骤变，小儿各系统发育尚未成熟，机体储备能力较差，使得二级预防和治疗存在较大难度。应加强宣教，提倡婚前检查和产前筛查，及早诊断、及时干预和在病因研究上加大力度均非常重要。新生儿刚离开母体进入独立的生活，抵抗力差，易发生感染，加强产儿科合作，提高产儿科医疗技术，均为重中之重。
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（收稿日期：2015-06-23）