肱骨外科颈骨折两种手术方法治疗的临床分析

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[摘要] 目的:探讨肱骨外科颈骨折行锁定加压钢板和三叶草型钢板内固定的疗效及价值。方法:将72例肱骨外科颈骨折患者随机分为锁定加压钢板组36例,三叶草型钢板内固定组36例。结果:采用锁定加压钢板内固定的患者,优19例,占52.78%,良15例,占41.67%,可2例,占5.56%,差0例,优良率为94.44%;三叶草型钢板内固定的患者,优15例,占44.67%,良14例,占38.89%,可5例,占13.89,差2例,占5.56%,优良率为80.56%,两组比较,差异有统计学意义(P

[关键词] 肱骨外科颈骨折;锁定加压钢板;三叶草型钢板

[中图分类号] R683.41 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-042-03

Clinical analysis of two surgical treatments for humerus surgical neck fracture

ZHOU Shuquan

(Workers' Hospital of Wuzhou City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Wuzhou 543000,China)

[Abstract] Objective:To discuss the efficacy value of humerus surgical neck fractures with locking compression plate and clover plate. Methods:The surgical neck of 72 patients with humerus fractures,and were randomly divided into locking compression plate group and the cloverleaf plate group, each group for 36 cases. Results:The patients were used locking compression plate fixation, 19 cases were excellent ,and the accounted was 52.78%; 15 cases were good, and the accounted was 41.67% , 2 cases for so-so ,and the accounted was 5.56%, and no case for bad, the good rate was 94.44%, patients treated by cloverleaf plate for 15 cases,and the accounted was 44.67%,14 cases were good,the accounted for 38.89%, accounting for 13.89 % in 5 cases and poor in 2 cases accounted for 5.56%, excellent rate was 80.56%,The difference was statistically significant(P

[Key words] Humerus surgical neck fracture;Locking compression plate;Clover plate

肱骨外科颈位于解剖颈下2～3 cm,即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上,也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处,最易发生骨折故名为外科颈骨折,此种骨折好发于中老年人[1]。肱骨外科颈骨折是一种常见的骨折,约占肩部骨折的23.3%。治疗分为非手术治疗和手术治疗两种方法,而手术治疗又分为经皮撬拨内固定、开放复位内固定、人工关节置换术等,其中内固定的材料又有针钉类、钢丝张力带类、解剖钢板类等[2],而目前手术治疗肱骨外科颈骨折的方法较多,但疗效不一。2007年2月～2010年1月,笔者采用锁定加压钢板和三叶草型钢板共治疗肱骨外科颈骨折72例,并对两种手术方法的治疗效果进行比较,现总结分析报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组72例,男49例,女23例,年龄23～65岁,平均(42.50±3.77)岁,受伤部位:左侧34例,右侧38例。都属于闭合性骨折,根据X线片按Neer方法对骨折进行分类[3],32例为两部分骨折,30例为三部分骨折,10例为四部分骨折。本组患者中有36例接受锁定加压钢板治疗,有36例接受三叶草型钢板治疗。

1.2 方法

患者入院后给予常规的术前检查,并行必要的X线片。

1.2.1 锁定加压钢板内固定气管插管全麻或臂丛麻醉;手术:选择仰卧位患肩垫高30°～45°;用标准肩关节前外侧切口,沿三角肌与胸大肌之间作切口,切开皮肤,向内牵拉,找到并保护头静脉,将头静脉连同少量三角肌束拉向内侧,显露肱骨近端,切开或不切开关节囊,保护关节囊、肩袖组织及与骨折块相连的软组织,清理骨折端血肿和嵌入的软组织,适当力量牵引骨折远端进行复位后, 复位钳或克氏针予以临时固定。C臂X线机透视观察骨折复位情况,根据骨折情况选择适当长度的肱骨近端锁定加压钢板,置于肱骨大结节近端头侧5 mm、结节间沟后缘远端10 mm处,上端不超过肱骨大结节。在骨折近端的接骨板上使用钻头导向器作引导钻孔,肱骨头一般拧入3～4枚锁定螺钉。活动肩关节以检查固定是否牢靠,C 臂透视下活动肩关节灵活、骨折复位佳、内固定可靠后,冲洗伤口,局部充分止血,检查关节囊及肩袖, 如有损伤予以同期修复,放置引流管,逐层闭合切口。

1.2.2 三叶草型钢板内固定臂丛麻醉下患者取仰卧位患肩垫高,三角肌内侧缘有限纵行切口,将头静脉连同少量三角肌束拉向内侧并注意保护。充分显露骨折端,清除血肿复位骨折端,尤其注意肱骨头部骨块及大结节准确对位,必要时予复位钳及克氏针临时固定。选用长度适宜的三叶草型钢板置于肱骨近端前外侧,顶叶预弯,置于大结节上。先用3.5 mm皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨干上,顶叶及两侧叶根据骨折情况选择性固定4.0 mm松质骨螺钉3～5枚,注意螺钉长度不应超过关节面。C形臂X线机下透视活动肩关节灵活,骨折复位良好,内固定牢靠,冲洗止血,关节囊及肩袖损伤同期修复,留置负压引流,逐层关闭切口。手术时间70～120 min,平均90 min;术中出血150～350 ml,平均220 ml。术后屈肘悬吊,常规预防性抗感染治疗3～5 d,负压引流2～3 d拔除,1周后开始指导患者循序渐进进行肩关节主动、被动屈伸及外展功能锻炼,定期X线摄片复查。

1.3 术后处理

术后常规使用广谱抗生素,给予外展架固定,外展60°～70°,前屈30°～45°,术后3 d即行患肩等长收缩活动及腕、肘的主动活动,3周后去除外展架,逐渐加大肩关节的被动活动度,以能耐受疼痛及不对抗为原则,8周后以主动活动为主。

1.4 疗效评定标准

优:肩部外形正常,肩关节活动范围基本正常,日常生活与伤前无明显差别,无疼痛或轻微疼痛,患者满意。良:肩部外形正常,肩关节活动不受限,日常活动能力恢复,无明显疼痛,劳累或天气变化时疼痛、不适感,可耐受。可:肩外形正常,肩关节活动轻度受限,日常活动能力部分恢复,疼痛可耐受。差:肩部外形正常或畸形,关节活动严重受限且疼痛,影响日常生活[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件包进行统计学处理,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,以P

2 结果

2.1两组术后的疗效评定

随访6～24个月,平均(10.2±2.5)个月,采用锁定加压钢板组优良率为94.44%,三叶草型钢板内固定组优良率为80.56%,两组比较,差异有统计学意义(P

2.2并发症

在随访中,采用锁定加压钢板内固定的患者,1例出现关节僵硬;而采用三叶草型钢板的患者,2例出现螺钉断钉,4例出现螺钉滑出,2例出现关节僵硬,1例出现肱骨头坏死。

3讨论

肱骨外科颈位于解剖颈下2~3 cm,胸大肌止点以上,此处由松质骨向密质骨过渡且稍细,是解剖上的薄弱环节,骨折较为常见,各种年龄均可发生,老年人较多,肱骨外科颈骨折移位多较严重,局部出血较多,应特别注意。肱骨外科颈骨折类型:①外展型骨折;②内收型骨折;③骨折严重移位情况。此骨折多为间接暴力所致,如跌倒时手或肘着地,暴力沿肱骨干向上传导冲击引起骨折;肩部外侧直接暴力亦可引起骨折:①跌倒时上肢外展位,使骨折远侧段呈外展,近侧段相应的内收,形成两骨折端向外成角移位,且常有两骨折端互相嵌插,即外展型骨折;②跌倒时上肢内收位,使骨折远侧段内收,近侧段相应的外展,形成两骨折端向内成角移位,两骨折端内侧常有互相嵌插,即内收型骨折;③在强大暴力的作用下,或骨质疏松的患者。当暴力由手掌、肘、肱骨传达到关节盂及肩峰下时,由于肩峰的阻挡和身体的重力作用,使骨发生粉碎性骨折,即粉碎型骨折。主要临床表现有:患肩肿胀,前、内侧常出现淤血、瘀斑。骨折有错位时,上臂较健侧略短,可有外展或内收畸形。大结节下部骨折处有明显压痛,肩关节活动受限。若骨折端有嵌插,在保护下可活动肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损伤,可出现相应体征。传统的复位加外固定治疗,固定时间长,且不够稳定,固定期间易发生再次移位,或发生各种并发症,给患者带来很多痛苦。因此如何选择一个合适的治疗方法让肱骨外科颈有移位骨折在最短的时间内恢复活动,最大限度减少各种并发症,同时保证愈合后关节的活动度,提高生活质量显得尤为重要。过去常用内固定方法有克氏针、加压螺钉、T型或L型钢板等,但并发症较多,不利于关节的早期功能锻炼,影响关节功能恢复。随着医疗技术快速发展,新一代的内固定技术相继出现,其中以锁定加压钢板和三叶草型钢板应用最为广泛。

锁定加压钢板是在动力加压钢板和有限接触动力加压钢板的基础上,结合点状接触接骨板和微创固定系统钢板的临床优势[5],近年研发出来的一个全新的骨折内固定系统,有以下优点:根据肱骨近端解剖形状设计,术中不需塑形;手术简便,减少了肩峰撞击的危险和对肱二头肌头肌腱的干扰;接骨板近端带有缝合孔,可在肱骨近端结节的肌腱部位使用缝合线进行缝合,以维持复位固定,缝合孔有助于钢板临时固定和粉碎骨块与破裂肩袖修补时的缝合固定;肱骨头固定螺钉向不同方向拧入,多角度固定,锁定螺钉成角固定在骨质疏松和粉碎骨折中具有较好的抗拉力和锚合力[6-7]。防止内固定物松动、拔出,术后可以早期进行功能恢复性训练,防止肩关节僵直及骨折畸形愈合,肩关节功能获得很好的改善。本组36例锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折,肩关节功能恢复优良率为94.44%,满意率为100%,因此,锁定加压钢板治疗肱骨颈骨折是首选方法之一。

三叶草钢板是适合固定肱骨近端骨折较好的内固定材料,该钢板薄,有利于塑形,呈半圆型环抱肱骨大小结节,与肱骨近端非常服帖。钢板上的钉孔较多,可根据骨折的形状选择螺钉的位置与角度,用4～6枚松质骨螺钉,从不同角度固定于肱骨头上,特别适合于粉碎严重、骨质疏松明显的患者,具有较强的抗旋转力、抗剪切力,固定牢固并可早期行肩关节功能训练。近端多孔松质骨螺丝钉可不同平面固定,还可固定大小结节骨折,既增加了强度,又有效提供了较强的旋转力和抗剪力,防止内固定物的松动与拔出,符合坚强、可靠内固定要求。三叶草钢板内固定,术后恰当的功能训练,并未出现肱骨头坏死及骨折不愈合的并发症,肩关节功能恢复满意。笔者在处理肱骨近端骨折中体会到,NeerⅠ型骨折属稳定性骨折,解剖关系基本正常,软组织及血循环损伤小,通过保守治疗可获得良好疗效,用吊带固定,制动即可,后逐渐锻炼肩关节。对于二部分、三部分、四部分骨折,用三叶草接骨钢板,放于肱骨二头肌长腱外侧,肱骨头用直径3.5 mm松质骨螺钉固定,远侧骨端用直径3.5 mm皮质骨螺钉固定,并用拉力螺钉经接骨板螺钉孔做骨片间内固定。但是三叶草钢板需要广泛的软组织切开,影响肱骨头血运,有肱骨头坏死可能[8]。三叶草型钢板固定同样存在固定不牢,随着时间推移亦难以防止肱骨头的旋转。

总之,采用锁定加压钢板的优良率较三叶草型钢板高,出现断钉、滑钉或者肱骨头坏死情况较三叶草型钢板少。采用锁定加压钢板治疗肱骨外科颈骨折固定牢靠,能早期功能锻炼,其疗效确切,比三叶草型钢板方法更加适用,是值得临床推荐的一种理想治疗方法。

[参考文献]

[1]曾绍雄,何镇祥.经皮克氏针固定治疗肱骨外科颈骨折疗效观察[J].河南中医学院学报,2009,24(24):143-144.

[2]张井泉,周功.肱骨外科颈骨折手术治疗36例临床分析[J].蚌埠医学院学报,2009,34(6):516-517.

[3]Neer CS.Displaced proxin al humeral fractures Ⅱ Treatment of three-part and four-part displacem ent[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1090-1103.

[4]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:北京科学技术出版社,2005:305.

[5]泰国梁.锁定接骨板治疗肱骨外科颈骨折临床分析[J].中国医药导报,2009,6(33):157-158.

[6]宗慧凯,娄本海.肱骨外科颈骨折不同内固定疗效比较[J].骨与关节损伤杂志,2003,19(3):19-20.

[7]韩润生,张传军.锁定接骨板治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节前脱位[J].河南外科学杂志,2006,12(6):53-55.

[8] Lill H,Hepp P,Korner J,et al.Proximal humeral fractures:how stiff should an implant be?A comparartive mechanical study with new implants in human specimens[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(2-3):74-81.

(收稿日期:2010-04-21)