胶原蛋白海绵人工真皮在皮肤鳞状细胞癌创面修复中的应用

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[摘要]目的：探讨胶原蛋白海绵人工真皮在修复鳞状细胞癌切除后深度皮肤软组织缺损中的应用。方法：选择下肢皮肤鳞状细胞癌患者11例，均术前活检证实，术中按无瘤原则切除清创后，凿除外露骨皮质，将胶原蛋白海绵人工真皮覆盖缝合，外敷持续封闭式负压固定，3周后取自体薄皮片移植于其上，7天后更换负压装置并观察。结果：11例患者鳞癌切除后5例胫骨外露，3例肌腱外露，胶原蛋白海绵人工真皮覆盖后肉芽组织增生迅速，深部组织良好覆盖，均于首次术后21天左右行Ⅱ期植皮手术，创面愈合良好。结论：胶原蛋白海绵人工真皮应用于鳞状细胞癌切除后深度皮肤软组织缺损的修复效果良好，操作简便，局部损伤小，愈后瘢痕增生轻微，利于肿瘤后期治疗，且不增加供皮区瘢痕。

[关键词]人工真皮；鳞状细胞癌；修复

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）01-0096-02

Clinical application of Collagen sponge artificial dermis in repairing the wound after skin squamous cell carcinoma resection

HAO Dai-feng， LI Tao， FENG Guang， LI Shan-you， ZHANG Xin-jian

（The First Affiliated Hospital to the PLA General Hospital， Beijing 100048， China）

Abstract： Objective To study the effect of Collagen sponge artificial dermis in repairing deep skin and soft tissue deficiency after skin squamous cell carcinoma resection. Methods A total of 11 patients with skin squamous cell carcinoma of lower limb from our ward were selected. All patients had a certain pathological diagnosis before surgery. We used non-neoplasma touch technology all through the surgery. After the debridement， we removaled the cortex of the exposed bone， and sutured the Collagen sponge artificial dermis on the wound， fixed the artificial dermis with continuous negative pressure equipment for 21days （observe the wound condition per 7days）， and then did the autologous split-thickness skin transplantation. Results There were 5 patients with tibia exposure and 3 patients with tendon exposure after the Squamous carcinoma resection. After using the Collagen sponge artificial dermis for 21days， the exposed tissues were covered by the fast-growing granulation tissues， all of them received the skin transplantation then， and the wounds healed well after several days. Conclusions The effect of Collagen sponge artificial dermis in repairing deep skin and soft tissue defect after skin squamous cell carcinoma resection is good， and it is easy to be handled. The treatment is less damage and the scar of both wound and donor site are subtle so it is good for the late carcinoma treatment.

Key words： artificial dermis； squamous-cell carcinoma； repair

皮肤鳞状细胞癌是一种临床较为常见的体表肿瘤，下肢尤其是膝关节以下部位的皮肤鳞癌好发于胫前易出现皮肤磨损的区域，下肢外伤后不稳定性瘢痕也有较高的鳞癌发生率。下肢尤其是胫前的皮肤软组织相对薄弱，鳞癌扩大切除后术中常面临骨外露、肌腱外露等深部组织覆盖难题，而小腿深度创伤后常用的皮瓣转移覆盖方式却是恶性肿瘤手术的禁忌症。自2011年3月以来，笔者采用胶原蛋白海绵人工真皮经2次手术修复鳞癌切除后软组织缺损和深部组织覆盖，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组病例11例，男9例，女2例，年龄44～71岁；术前均组织活检诊断为皮肤鳞状细胞癌，部位为大腿4例，小腿7例，切除后创面大小为3.5cm×4cm～12cm×15cm，其中5例胫骨外露，3例肌腱外露，未发现淋巴结转移。

1.2 治疗方法

1.2.1 肿瘤切除：麻醉后遵循无瘤原则完整切除鳞状细胞癌侵及的皮肤及皮下组织，切除范围至少在其外方0.5～2cm，深度超出癌肿基底0.5～1cm，切除组织送组织学检查。更换手术器械、手套及无菌巾单，修建肿瘤切除后的创面基底，去除胫骨外露部分的骨皮质至出现新鲜渗血，对肌腱外露部分则尽可能予以保留，清洗后电凝止血彻底。

1.2.2 创面覆盖：将胶原蛋白海绵人工真皮（皮耐克，Pelnac， Gunze Limited， Japan）打孔以利引流，置于0.9%生理盐水中浸泡10min，按创面形状裁剪后覆盖于癌肿切除后的组织缺损创面，硅胶膜与创缘缝合固定，外层以持续封闭式负压装置覆盖，压力维持于200mmHg。术后每7天打开观察创面情况并更换负压装置。

1.2.3 Ⅱ期植皮手术：肿瘤切除术后21天左右，麻醉下对去除胶原蛋白海绵人工真皮的硅胶膜，对膜下增生肉芽组织清创，取自体薄皮片移植覆盖创面，加压包扎，7天后观察植皮成活情况。

2 结果

11例患者鳞癌切除后5例胫骨外露，3例肌腱外露，胶原蛋白海绵人工真皮覆盖后肉芽组织增生迅速，骨和肌腱等深部组织得到良好覆盖，均于首次术后21天左右行Ⅱ期植皮手术，创面愈合良好。术后组织学检查证实标本边缘及基底未见肿瘤细胞，术后最长观察期11个月，创面及供皮区瘢痕轻微，未见肿瘤复发和转移（图1、3）。

3 讨论

皮肤鳞状细胞癌多发于中老年人群，大部分发生在慢性溃疡、瘢痕、着色性干皮病等基础上，除面颈部外，肢体也是常见的好发部位，下肢皮肤鳞状细胞癌晚期截肢率较高[1]。与基底细胞癌相比，鳞状细胞癌发展较快，易出现转移，尤以下肢皮肤癌发生转移为多，早期发现诊断和及时完整的手术切除对远期预后有明显改善。但以往对于下肢鳞状细胞癌切除后形成的深度组织缺损，如何修复封闭创面常有一定的困难和顾虑。虽然皮瓣是下肢组织深度缺损常用的手术方式，但其对周围健康组织损伤较大，且出于避免癌细胞转移和老年患者术后肢体长时间石膏固定后关节功能不易完全恢复的考虑，皮瓣修复并非首选的策略。

胶原蛋白海绵人工真皮是一种采用硅胶作为外膜、戊二醛交联处理的无末端胶原蛋白海绵作为内层的双层结构移植物，其修复机理在于，内层的胶原蛋白海绵层是多孔的三维支架结构，孔径70～110μm，而毛细血管管径为10μm，纤维母细胞大小约20μm，有利于纤维母细胞和毛细血管向里面侵入生长，逐渐分解，并被置换成类似于真皮结构的组织，其外面的硅胶层可以阻止外来细菌的侵入，同时保护创面防止水份和营养物质的蒸发和丢失[2]。近几年来在组织深度烧创伤尤其是骨骼、肌腱、血管等深部功能性组织外露的创面修复上，显示出良好的疗效[3-5]，使得很多原来只能通过皮瓣、肌皮瓣覆盖的创面有了良好的替代疗法，减少了健康供区的外观和功能损伤，降低了手术难度和风险，也降低了术后护理和观察的难度，简单易用，疗效可靠，易于推广，是一种较为安全、实用的全层皮肤缺损修复材料。

以往胶原蛋白海绵人工真皮覆盖后，多采用加压包扎固定的方式，并于术后3天开始隔日创面换药治疗，压力大小难以精确掌握，打开换药容易导致病房常居细菌的定植感染，而笔者通过持续封闭式负 压装置覆盖封闭胶原蛋白海绵人工真皮的方式，压力稳定，引流通畅，预防感染效果好，并能有效刺激人工真皮层的肉芽组织增生，只需分别于术后7天、14天更换2次负压装置即可，减少了术后感染风险、患者痛苦及换药工作量，取得了很好的效果。但是对于体表肿瘤切除术后应用胶原蛋白海绵人工真皮覆盖的患者，需特别注意的是，临床常规使用成纤维细胞生长因子促进硅胶膜下肉芽组织增生，在未得到组织学报告证实癌肿组织得到完全切除前，对体表肿瘤患者是使用禁忌。

[参考文献]

[1] Wainstein AJ， de Oliveira TA， Guelfi DC， et al. Limb amputation for squamous cell carcinoma of the skin： factors involved in this poor evolution[J]. Rev Col Bras Cir. 2012， 39（3）：173-177.

[2] Lee LT， Kwan PC， Wong YK. Novel application of artificial dermis plus autologous vital epithelial cells： improved wound epithelialization. J Chin Med Assoc. 2010， 73（2）：108-112.

[3]陈欣，王晓军，王成，等. 应用人工真皮和自体皮移植修复难愈性创面[J].中华烧伤杂志， 2009，25（6）：444-447.

[4]杜伟力，周业平，田彭，等. 人工真皮修复骨外露创面23例效果评价[J]. 中华组织工程研究与临床康复， 2011，15（3）：495498.

[5]周业平，于东宁，张国安.人工真皮治疗创伤后下肢软组织缺损的初步研究[J]. 中华损伤与修复杂志， 2009，4（1）：11-13.